Piter Singer – Zašto je ubijanje loše?


ZAŠTO JE UBIJANJE LOŠE?

LJUDSKI ŽIVOT

Ljudi često govore da je život svetinja. Gotovo da nikada ne misle ono što kažu. Ne misle ono što njihove reči impliciraju – da je sam život svetinja. Da nije tako, bilo bi im podjednako grozomorno da ubiju svinju ili iščupaju kupus iz zemlje kao što bi im bilo da ubiju ljudsko biće. Kada kažu da je život svetinja oni imaju na umu ljudski život. Ali zašto bi ljudski život imao naročitu vrednost?

Kada raspravljam o doktrini svetosti ljudskog života ne uzimam termin „svetog“ u religioznom smislu. Možda ova doktrina i ima religiozno poreklo, na šta ću nešto kasnije ukazati, ali ona je danas deo široko postavljene svetovne etike, i kao deo nje, ona je danas među najuticajnijima. Neću takođe uzeti ovu doktrinu u smislu da ona zagovara da je oduzimanje života uvek rđavo, pošto bi to
značilo prihvatanje apsolutnog pacifizma, a zna se da je mnogo onih koji podržavaju svetost ljudskog života a ipak smatraju da možemo da ubijemo u samoodbrani. Doktrinu svetosti života možemo da shvatimo kao način da se o ljudskom životu govori kao o posebnoj vrednosti, vrednosti koja je sasvim distinktna u odnosu na vrednost života drugih stvorenja.

Stanovište da ljudski život ima jedinstvenu vrednost duboko je ukorenjeno u našem društvu i pothranjeno u našim zakonima. Da bismo videli koliko daleko ovo seže, preporučujem jednu izvanrednu knjigu: Dugo umiranje bebe Endrju /The Long Dying of Baby Andrew/, od Roberta i Pegi Stinson (Stinson). Decembra 1976. god. je Pegi Stinson, učiteljica iz Pensilvanije, bila u dvadesetčetvrtoj nedelji trudnoće kada je dobila prevremene porođajne bolove. Beba, koju su Robert i Pegi nazvali Endrju, je bila na rubu života. Iako su oba roditelja nedvosmisleno bila protiv „nadčovečanskih napora“ kako bi se beba spasila, lekari su upotrebili svu tehnologiju moderne medicine kako bi je skoro šest meseci održavali u životu. Endrju je imao povremene napade. Negde krajem spomenutog perioda, postalo je jasno da će, ako uopšte preživi, biti ozbiljno i trajno oštećen. I sam Endrju je mnogo patio: u jednom trenutku lekar je rekao Stinsonovima da pri svakom udisaju Endrju trpi paklene bolove. Lečenje Endrjua je koštalo po ceni troškova iz 1977. godine 104.000 dolara – a danas bi lako moglo biti tri puta više, budući da intenzivna nega najranije faze prevremeno rođene dece košta barem 1.500 dolara dnevno.

Endrju Stinson je održavan u životu protiv želje njegovih roditelja, uz ogromne troškove, a pri tom je očigle­dno patio, iako je, u jednom momentu postalo jasno da nikada neće moći da vodi nezavisan život, ili da bude u stanju da misli i govori na način na koji to čini većina ljudi. Bez obzira da li smatramo da je ovakav tretman mladog ljud­skog bića ispravan ili ne – a na ovo pitanje ću se vratiti u sed­mom poglavlju – on je u očitoj suprotnosti sa uobičajenim nači­nom na koji se odnosimo prema psima lutalicama, eksperi­mentalnim majmunima i stoci. Šta opravdava ovu razliku?

U svim društvima koje poznajemo uvek je postojala neka zabrana u odnosu na oduzimanje života. Po svoj prilici nema tog društva koje bi bilo u stanju da opstane a da ne zabranjuje svojim pripadnicima da bez ograničenja ubijaju jedni druge. Društva su se međutim razlikovala po tome koga su štitila. U mnogim plemenskim društvima jedini ozbiljni prekršaj predstavljao je ubistvo nevinog člana samog plemena – članovi drugih plemena mogli su da budu nekažnjeno ubijani. U sofisticiranijim državama-nacijama zaštita je uglavnom bila proširena na sve ljude unutar teritorijalnih granica nacije, mada je bilo slučajeva – kao u robo­vlasničkim državama – kada su manjine bile isključene. Da­nas se većina slaže, kako u teoriji tako i u praksi, sa izuzet­kom posebnih slučajeva kao što su samoodbrana, rat, a verovatno i smrtna kazna, kao i još jedna ili dve sporne oblasti, da nije ispravno ubiti ljudsko biće bez obzira na rasu, religiju, klasu ili nacionalnost. Moralna neadekvatnost užih principa, koja ograničava poštovanje života prema plemenu, rasi, ili naciji se: uzima zdravo za gotovo. Međutim, argumentacija iz prethodnog poglavlja mora da izazove sumnje u pogledu toga da li granice naše vrste obeležavaju granicu zaštićenog kruga na način koji se može braniti.

Ovde sada treba da zastanemo da bismo se upitali šta podrazumevamo pod terminima „ljudski život“ ili „ljudsko biće“. Ovi termini figuriraju na primer u raspravama o abortusu. „Je li fetus ljudsko biće?“ često se postavlja kao suštinsko pitanje u raspravama o abortusu; no sve donde dok ne odredimo brižljivo ove termine na ova se pitanja ne može
odgovoriti.

Moguće je dati terminu „ljudsko biće“ precizno zna­čenje. Možemo da ga upotrebimo kao ekvivalent za „pripad nika vrste homo sapiensa“. Da li je neko biće pripadnik date vrste je nešto što se može naučno utvrditi, tako što će se ispitati priroda hromozoma u ćelijama živih organizama, u ovom smislu može se reći da nije sporno da od prvog trenutka svog postojanja jedan embrion začet ljudskom spermom i jajašcima predstavlja ljudsko biće; isto to važi i za potpuno i nepopravljivo mentalno hendikepirano ljudsko biće, čak i kada se radi o bebi koja je rođena kao anen-cefalus – bukvalno bez mozga.

Džozef Flečer (Fletcher), protestantski teolog i plodan pisac iz oblasti etike, predložio je da se termin „human“ koristi u još jednom smislu. Flečer je sastavio listu onoga što je nazvao „indikatorima ljudskosti“ koja uključuje sledeće: svest o sebi, samo-kontrolu, osećaj za budućnost, osećaj za prošlost, sposobnost „odnošenja“ prema drugome, briga za druge, komunikacija i radoznalost. Ovo je značenje termina koje imamo u vidu kada nekog hvalimo što je „pravo ljudsko biće“ ili da ima „istinske ljudske kvalitete“. Kada ovo kažemo mi naravno ne ciljamo na to da dotična osoba pripada vrsti homo sapiensa što je jedna biološka činjenica koja je jedva sporna; mi impliciramo da ljudska bića na karakterističan način poseduju izvesne kvalitete, a da dotična osoba ove poseduje u visokom stepenu.

Postoje dva smisla termina „ljudsko biće“ koji se preklapaju ali koja ne koincidiraju. Embrion, budući fetus, dete sa teškim mentalnim oštećenjem, pa čak i tek rođena beba – svi oni su bez sumnje pripadnici vrste homo sapiensa, ali ni jedan od njih nije svestan sebe, nema osećaj budućnosti ili sposobnost da se odnosi prema drugima. Stoga izbor između ova dva smisla može da proizvede značajnu razliku s obzirom na to kako ćemo odgovoriti na pitanje poput „je li fetus ljudsko biće?“.

Kada treba da izaberemo reči koje ćemo upotrebiti u situaciji poput gornje, treba da se opredelimo za one termine koji će nam omogućiti da jasno saopštimo šta zapravo mislimo, kao i da ne donosimo prejudicirane odgovore na suštinska pitanja.  Nije  prikladno   stipulirati  upotrebu „ljudsko“ recimo, u prvom od ova dva smisla koje smo upravo opisali, na osnovu čega bi fetus predstavljao ljudsko biće a abortus bio nešto nemoralno. Ništa ne bi bilo bolje da izaberemo drugi smisao te da na ovoj osnovi tvrdimo da je abortus prihvatljiv. Moralnost abortusa predstavlja suštinsko pitanje, čiji odgovor ne može da zavisi od stipulacije kako ćemo upotrebljavati termine. Da ne bih uzimao nedokazano za dokazano, i kako bih svoje značenje učinio jasnim, za trenutak ću ostaviti po strani zavodljivi termin „ljudsko“ da bih ga zamenio za dva različita termina koja su saglasna sa dva različita smisla „ljudskog“. Što se prvog smisla tiče, onog biološkog, ja ću naprosto koristiti glomazan ali precizan izraz „pripadnik vrste homo sapiensa“, a što se dru­gog smisla tiče koristiću termin „osoba“ /person/.

Upotreba termina „osoba“ i sama nažalost može da nas obmane budući da se on često koristi da označi i „ljud­sko biće“. Pa ipak termini nisu istoznačni; može da postoji osoba koja nije pripadnik naše vrste. Postoje takođe pripadnici naše vrste koji nisu osobe. Reč „osoba“ potiče iz atinskog i označavala je masku koju je nosio glumac u klasičnoj drami. Stavljanjem maske glumci su želeli da kažu da oni igraju ulogu. Tokom vremena „osoba“ je označavala lice koje igra neku ulogu u životu, neko ko nešto pred­stavlja. Prema Oxford Dictionary, jedno od sadašnjih zna­čenja termina je „samosvesno ili racionalno biće“. Ovo zna­čenje ima besprekorno filozofsko zaleđe. Džon Lok (Locke) određuje osobu kao „misaono inteligentno biće koje poseduje razum i refleksiju i u stanju je da sebe poima kao sobstvo, istu misleću stvar, u različitim mestima i vremenima“.

Ova definicija približava „osobu“ onome što je Flečer podrazumevao pod „ljudskim“ /humani, jedino što izdvaja dve suštinske karakteristike – racionalnost i samosvest – kao srž pojma. Sasvim je moguće da bi se Flečer složio da su ove dve karakteristike centralne, a da ostale manje više proizilaze iz njih. U svakom slučaju pred­lažem da se termini „osoba“ upotrebljava u smislu racionalnog i samosvesnog bića kako bi se uključili oni elementi široko prihvaćenog smisla „ljudskog bića“ koji nisu obuhvaćeni „pripadnikom vrste homo sapiensa“.

Vrednost života pripadnika vrste homo sapiensa

(…)  Nanošenje bola jednom biću je rđavo bez obzira na vrstu kojoj ono pripada: to isto važi i za ubijanje. Biološke činjenice na kojima počiva granica naše vrste nemaju moralno značenje. Dati veću važnost života jednom biću samo zato što pripada našoj vrsti staviće nas u isti položaj sa rasistom koji to čini s obzirom na pripadnika svoje rase.

Oni koji su pročitali prethodna poglavlja ove knjige smatraće da je ovaj zaključak očigledan, budući da smo postepeno došli do njega. On se međutim jako razlikuje od preovlađujućih stavova u našem društvu, koje, kao što smo videli, smatra svetinjom živote svih pripadnika naše vrste. Kako je došlo do toga da naše društvo podržava stavove koji ne mogu da izdrže ozbiljniju kritičku analizu? Možda će to moći da obj asni kratka istorij ska digresija.

Ako se vratimo na početak zapadne civilizacije, na doba Grka i Rimljana, vidimo da pripadanje vrsti homo sapiensa nije bilo dovoljno da garantuje da će nečiji život biti zaštićen. Život robova i drugih „varvara“ nije se poš­tovao; pa čak i među samim Grcima i Rimljanima novo­rođena deca nisu imala automatsko pravo na život. Grci i Rimljani su ubijali deformisanu ili slabu decu tako što su ih ostavljali na vrhovima brda i izlagali vremenskim nepo­godama. Platon i Aristotel su smatrali da država treba da podstiče ubijanje deformisane dece. Mnogo hvaljeni zakon­ski kodeksi za koje se smatra da su ih doneli Likurg i Solon imali su iste odredbe. U ono vreme se smatralo da je bolje okončati jedan život koji je započeo na koban način, nego nastojati da se on produži, sa svim problemima koji su mogli da ga prate. Naši sadašnji stavovi datiraju od pojave hrišćanstva. Iza hrišćanskog nastojanja da se da značaj pripadnosti vrsti nalazila se specifična teološka motivacija: verovanje da je ljudsko potomstvo besmrtnofi predodređeno za večno blaženstvo ili za neprekidno zlopaćenje. Ubijanje homo sapiensa je sa ovim verovanjem zadobilo zastrašujući značaj, postoje pojedincu dodeljivalo večnu sudbinu. Druga hrišćanska doktrina koja je vodila istom zaključku bilo je verovanje da pošto nas je Bog sve stvorio, mi smo njegovo vlasništvo, te je stoga ubiti ljudsko biće ravno uzurpaciji Božijeg prava da odluči kada ćemo živeti i kada ćemo umreti. Kao što je Toma Akvinski rekao, oduzimanje ljud­skog života je greh protiv Boga na isti način kao što je ubistvo roba greh protiv gospodara kome je rob pripadao. Sa druge strane, verovalo se da je Bog ljudima dodelio da vladaju životinjama, kao što se to kaže u Bibliji (Postanje 1:29 i 9:1-3). Stoga ljudi mogu slobodno da ubijaju životi­nje, sve dok one nisu vlasništvo nekog drugog pojedinca.

Za vreme viševekovne hrišćanske dominacije evrop­skom misli, etička stanovišta koja su počivala na ovim doktrinama postala su deo nesporne moralne ortodoksije evropske civilizacije. Danas ove doktrine nisu više opšte prihvaćene, ali etička stanovišta koja ona podstiču se uklapaju u duboko ukorenjeno zapadnjačko verovanje daje jedinstvenost posebna privilegija naše vrste, i ono je opstalo. Ali sada kada iznova ispitujemo naše specističko tumačenje prirode, došlo je takođe vreme da iznova ispitamo naše verovanje u svetost života pripadnika naše vrste.

Vrednost života jedne osobe

Doktrinu svetosti ljudskog života razdvojili smo na dva izdvojena zahteva, gde po prvom postoji naročita vrednost života pripadnika naše vrste, a po drugom da postoji naročita vrednost života osobe. Videli smo da se prvi zahtev ne može odbraniti. Šta je sa drugim zahtevom? Postoji li naročita vrednost života jednog racionalnog i samosvesnog bića, koje bi bilo različito od bića koje je  jedino u stanju da oseća?

Jedna linija argumentacije koja može da se koristi zaafirmativan odgovor ide ovako: samosvesno biće je svesno   sebe kao distinktnog entiteta, koje ima prošlost i budućnost. (Setite se da je ovo bio Lokov kriterijum za određenje osobe). Biće koje je svesno sebe na ovaj način biće spo­sobno da ima želje koje se odnose na sopstvenu budućnost.

Na primer, profesor filozofije se može nadati da napiše knjigu koja će pokazati objektivnu prirodu etike; student može da radosno iščekuje da diplomira; dete može da želi da se provoza avionom. Oduzeti život bilo kome od njih, bez njihovog pristanka, jednako je osujećenju njihovih želja koje se odnose na budućnost. Ubiti puža ili dete staro jedan dan ne poništava bilo koje želje ove vrste pošto puževi i tek rođena deca nisu sposobna da imaju ovakve želje.

Neko će reći da kada je jedna osoba ubijena nije reč o osujećenoj želji u istom smislu u kome je moja želja osujećena kada pešačim  nekim  sušnim  predelom i zaustvljajući se da utolim žeđ, otkrijem da je moja flaša sa vodom probušena. U ovom drugom slučaju ja imam želju koju ne mogu da ispunim, ja osećam frustraciju i nelagodnost jer moja želja za vodom i dalje traje i nije ispunjena. Kada me ubiju, moje želje koje se odnose na budućnost se ne nastavljaju nakon moje smrti, i ja ne patim što nisu ispunjene. Ali, da li to znači da sprečavanje da se ispune ove želje nije važno?

Klasični utilitarizam, onako kako ga je izložio osni­vač utilitarizma Džeremi Bentam, i kako su ga kasnije usa­vršili filozofi poput Džon Stjuart Mila i Henrija Sidžvika (Sidgvvick), vrednuje jednu radnju po tome koliko je u stanju da maksimizira zadovoljstvo i sreću, a minimizira bol  ili nesreću. Termini kao što su „zadovoljstvo“ i „sreća“ nisu dovoljno precizni, ali je jasno da se oni odnose na nešto što je doživljeno, ili osećano – drugim recima, na stanja svesti. Stoga prema klasičnom utilitarizmu ne postoji neposredan značaj činjenice da su želje koje se odnose na budućnost tostale neispunjene kada ljudi umru. Ako trenutno umrete, to  da li imate neke želje koje se tiču budućnosti nije ni od kakvog značaja na količinuIzadovoljstva ili bola koji doživljavate. Otuda za klasični utilitarizam status „osobe“ nije neposredno relevantan za rđavost ubijanja.

Međutim posredno, to da neko predstavlja osobu može da bude značajno za klasični utilitarizam. Njen značaj se ukazuje na sledeći način. Ako predstavljam osobu ja sebe poimam. Znam da imam budućnost. Takođe znam da moje buduće postojanje može da bude prekinuto. Ako smatram da će se ovo verovatno dogoditi u bilo koje vreme, moj sadašnji život će biti prožet zebnjom, i biće po svoj prilici manje ugodan nego što bi bilo da mislim drugačije. Ako se uverim da ljudi poput mene bivaju retko ubijeni, brinuću manje. Stoga klasični utilitarizam može da brani zabranu ubijanja osoba na indirektnoj osnovi, tako što će tvrditi dá ce to uvećati sreću ljudi koji bi u protivnom strahovali da mogu biti ubijeni. Kažem na indirektnoj osnovi zato što se ona ne odnosi na direktno zlo učinjeno ubijenoj osobi već pre na njegovu posledicu prema drugim ljudima. Postoji naravno nešto čudno s obzirom na protivljenje ubijanju, ne zato što se radi o zlu koje je učinjeno žrtvi, već o efektu koje će to ubistvo imati za druge ljude. Trebalo bi da budemo trvdokorni klasični utilitaristi pa da nas ne zabrinjava ova bizarnost. (Zapamtite da mi zapravo ovde raspravljamo samo o onome što je naročito rđavo kad je reč o ubijanju osobe. Klasični utilitarizam može i dalje da smatra da je ubijanje rđavo zato što ono eliminiše sreću koju bi žrtvaw inače mogla da doživi da je živela. Ovaj prigovor u vezi sa ubijanjem mogao bi da se primeni na bilo koje biće koje može da ima sretnu budućnost, bez obzira da li se radi o osobi). Za sadašnje potrebe, međutim, poenta je u tome što ova indirektna osnova daje raciónale za ubijanje osobe, pod izvesnim uslovima, koje je ozbiljnije nego što je ubijanje bića koje nije osoba. Ako biće nije u stanju da sebe poima kao postojeće u vremenu, onda nije potrebno da uzimamo u obzir verovatnoću da će ono strahovati da će mu se budući etika život prekinuti. Pošto nije u stanju da pojmi vlastitu budućnost ono o tome neće da brine.

Rekao sam da indirektni razlog kojim klasični utilitarizam oduzimanje života jednoj osobi smatra važnijim od oduzimanja života nekome ili nečemu što ne predstavlja osobu, važi „pod izvesnim uslovima“. Najočigledniji od ovih razloga je taj što za ubistvo osobe mogu da saznaju drugi ljudi, koji iz ovog saznanja mogu da izvedu mračniju procenu o njihovim sopstvenim šansama da dozive pozno doba, ili da naprosto strahuju da će biti ubijeni. Mogućno je naravno da jedna osoba može biti ubijena u potpunoj tajnosti, tako da niko ne zna da je izvršeno ubistvo. U tom slučaju se ovaj indirektni razlog protiv ubijanja ne može primeniti.

U odnosu na ovo poslednje potrebno je ipak da nešto više kažemo. Kada se radi o okolnostima koje su opisane u poslednjem paragrafu, indirektan razlog klasičnog utilitarizma protiv ubistva ne može da se primeni ukoliko sudimo o ovom individualnom slučaju. Međutim, moramo da kaže­mo nešto protiv primene utilitarizma jedino ili prvenstveno na nivou svakog individualnog slučaja. Mogućno je da na duže staze postignemo bolje rezultate – veću ukupnu sreću – ukoliko navedemo ljude dane prosuđuju svaku individualnu radnju na osnovu knterijuma korisnosti, već da umesto toga razmišljaju u duhu širih principa koji bi pokrili sve, ili virtuelno sve, situacije u kojima bi se oni našli.

Dato je nekoliko razloga u prilog ovom pristupu. R.M.Her je ponudio korisnu distinkciju između dva nivoa moralnog rasuđivanja: ihtuitivnog i kritičkog. Ako bi se mogućne posledice kojima bi neko maksimizirao korist, tako što će da ubije nekoga koji inače želi da živi, razmatrale na teorijskom planu to bi značilo da rasuđujemo na kritičkom nivou. Nama kao filozofima, ili naprosto kao mislećim, samokritičnim ljudima, bilo bi zanimljivo i pomoglo bi našem razumevanju etičke teorije kada bi razmišljali o ovakvim neobičnim hipotetičkim slučajevima. Međutim, svakodnevno etičko rasuđivanje je intuitivnije. U stvarnom životu mi obično ne možemo da predvidimo sve složenosti vlastitih izbora. Nije naprosto praktično unapred proračunavati posledice svakog mogućnog izbora koji pravimo. Čak i kada bi se ograničili na značajnije izbore, postojala bi opasnost da u mnogim slučajevima pravimo proračune u okolnostima koje su daleko od idealnih. Možemo da se žurimo, ili da budemo uzrujani. Možemo biti ljuti, ili povređeni, ili borbeni. Naše misli mogu biti zado­jene pohlepom, ili seksualnom željom ili osvetom. Naši sopstveni interesi, ili interesi ljudi koji su nam dragi, mogu biti ugroženi. Može biti i to da nismo vični da razmišljamo o tako složenim pitanjima kao što su mogućne posledice jednog značajnog izbora. Zbog svih ovih razloga Her misli da bi bilo bolje, kada je reč o našem svakodnevnom etičkom životu, da usvojimo neke široke etičke principe i da od njih ne odstupamo. Ovi principi treba da uključe ono što je već vekovima osvedočeno da u načelu može da proizvede najbolje posledice: a po Herovom mišljenju to bi značilo uključiti mnoge standardne moralne principe, kao što su, na primer: govoriti istinu, održati obećanje, ne povrediti drugog, i tako dalje. Među ovim principima svakako bi se našlo i poštovanje života onih ljudi kojima je stalo da nastave da žive. Čak i kada bismo, na kritičkom nivou, mogli da zamislimo okolnosti u kojima bi proistekle bolje posledice ako bi postupili protiv jednog ili više ovih principa, ljudi bi u celini bolje činili ako bi se držali ovih principa nego ako ne bi.

Prema ovom stanovištu, intuitivni moralni principi koji su valjano izabrani nalikovali bi uputstvima koje igraču daje dobar teniski trener. Uputstva su data tako da se vodi računa o tome šta će se uglavnom najviše isplatiti; ona su vodič za igru „tenisa po procentima“. Povremeno jedan igrač može da zada potpuno neočekivani udarac i tako pobedi favorita kome su svi aplaudirali; ali ako imamo jednog dobrog trenera, odstupanja od uputstava koja su data će pre voditi porazu nego pobedi. Stoga je uputnije izbaciti iz glave ideju o neočekivanim udarcima. Slično smo rukovođeni skupom dobro izabranih intuitivnih prina cipa, bolje ćemo postupati ako odustanemo da proračufll navamo posledice svakog značajnog moralnog izbora koji moramo da napravimo već da umesto toga razmišljamo o tome koji se moralni principi na njega odnose, te da u skladu sa tim i delamo. Možda ćemo se povremeno naći u situa­cijama u kojima je apsolutno jasno da će odstupanje od principa doneti bolje rezultate nego da ih se pridržavamo, i u tim okolnostima imaćemo pravo da tako postupimo. Ali se većini nas takve situacije najčešće neće ukazati te na njih ne moramo da mislimo. Stoga čak i na kritičkom nivou klasični utilitarizam mora da prihvati da postoje slučajevi u kojima je bolje ne poštovati želju jedne osobe da nastavi da živi, (a zbog toga što ona može biti ubijena u potpunoj tajnosti, čime bi se u mnogome sprečila nesnosna patnja, ova vrsta razmišljanja nema mesta na intuitivnom planu koji bi trebalo da upravlja našim svakodnevnim postupcima). Tako barem može da raspravlja klasični utilitarizam.

Ovo je po mom mišljenju srž odgovora koji bi dao klasični utilitarizam u vezi sa razlikom između ubistva osobe i ubistva nekog drugog bića. Postoji međutim još jedna verzija utilitarizma koja više vodi računa o ovoj razlici. Po ovoj drugoj verziji jedan postupak se prosuđuje ne po njegovoj tendenciji da maksimizira zadovoljstvo i minimizira bol, već po stepenu u kome je saglasan sa preferencijama nekog bića koga se taj postupak ili njegove posledice tiču. Ova verzija utilitarizma je poznata kao „utilitarizam preferencije“. Univerzalizacijom naših vlastitih interesa, na način koji smo opisali u uvodnom poglavlju ove knjige, dolazimo do utilitarizma preferencije a ne do klasičnog utilitarizma – a ako je to tako, onda možemo da opravdano prihvatimo da su interesi jedne osobe, na osnovu proceae i promišljanja svih relevantnih činjenica, ujedno i ono što ta osoba preferira.

Prema utilitarizmu preferencije, postupak koji nije u skladu sa preferencijom bilo kog bića je rđav, sem ukoliko ova preferencija nije nadvladana suprotnom preferencijom. Ubiti osobu koja preferira da živi jeste stoga rđavo, pod jednakim uslovima. To da žrtve nisu više tu nakon učinje-nog dela, da bi lamentirale to što nisu uvažene njihove preferencije, nije od značaja. Zlo je učinjeno time što su preferencije osujećene. Oduzimanje života jednoj osobi za utilitarizam preferencije predstavlja I nešto što je normalno gore od oduzimanja života nekog drugog bića, budući da su osobe te koje su u svojim preferencijama u velikoj meri upućene na budućnost. Stoga ubistvo osobe ne znači samo kršenje jednog, već širokog spektra najosnovnijih i najvaž­nijih preferencija koje jedno biće može da ima. Često bi to vodilo obezvređivanju svega onoga što je žrtva nastojala da uradi tokom prošlih dana, meseci, pa čak i godina. Nasuprot tome, bića koja nisu u stanju da sebe pojme kao entitete koji poseduju budućnost ne mogu imati bilo kakvu preferenciju o njihovoj budućoj egzistenciji. Ovim se ne osporava da takva bića mogu da se bore protiv neke situacije u kojima im je ugrožen život, kao što to čini i riba da bi se oslobodila udice koja joj se zakačila za usta; ovo ukazuje samo na prefe­renciju da se prekine neko stanje stvari koje se doživljava kao bolno ili zastrašujuće. Borba protiv opasnosti ili bola ne ukazuje na to da je riba sposobna da preferira svoju buduću egzistenciju u odnosu na svoje nepostojanje. Ponašanje ribe uhvaćene na udicu upućuje na razlog da se riba ne ubije na takav način, ali po sebi ne upućuje na preferenciju utilitarističkog razloga protiv ubijanja ribe na način trenutne smrti, a da se prethodno ne izazove bol ili jad. (Još jedanput podsetimo da ovde raspravljamo o onome što je naročito rđavo u ubistvu osobe; ja ne kažem da uopšte ne postoje preferencije koje utilitarista uzima u obzir kada osuđuje ubistvo svesnih bića koja ne predstavljaju osobe).

Ima li osoba pravo na život?

Iako utilitarizam preferencije nudi direktan raciónale protiv ubistva jedne osobe, za neke on nije dovoljno uverljiv – čak i kada ga prate važni indirektni razlozi koje bi svaki oblik utilitarizma uzeo u obzir. Čak i za utilitarizam prefe­rencije zlo koje je ubistvom učinjeno jednoj osobi preli stavlja samo jedan faktor koji se uzima u obzir, dok preferencija žrtve neki put može da bude nadvladana prefe­rencijama drugih ljudi. Po nekima je zabrana ubistva ljudi apsolutnija nego što to implicira ova vrsta utilitarističke računice. Tako mi osećamo da postoje stvari na koje imamo pravo, a prava nisu nešto što se može razmenjivati preferencijama ili zadovoljstvima drugih ljudi.
Nisam ubeđen daje pojam moralnog prava od koristi ili da je smislen, osim kada ga upotrebljavamo kao skraćenicu kojom referiramo na fundamentalnija moralna shvatanja. Pa ipak, pošto je ideja „prava na život“ široko prihvaćena, umesno je pitati se da li postoje razlozi da se osobama pripiše pravo na žvot, a koje su različite od drugih živih bića.

Majki Tuli (Tooley), savremeni američki filozof, smatrao je da su jedina bića koja imaju pravo na život ona koja su u stanju da sebe poimaju kao distinktne entitete koji postoje u vremenu – drugim recima, da su to osobe, onako kako sam ja ovaj termin koristio. Njegova argumentacija počiva na tvrđenju da postoji konceptualna veza između želja koje je jedno biće sposobno da ima i prava za koje se može reći da ih biće ima. Kako to Tuli kaže:

Obično se misli da je pravo nešto što može biti pre­kršeno, te da, uopšte uzev, prekršiti jedno individualno pravo znači osujetiti korespondiraj uću želju. Pred postavimo, na primer, da posedujete kola. Tada je moja prima faciae obaveza da ih ne oduzmem od vas. Međutim, ova obaveza nije neopoziva: ona delom zavisi od postojanja vaše korespondirajuće želje. Ako ne marite da li ću vam uzeti kola ili neću, onda ja uopšte uzev ne kršim vaša prava time što ću ih uzeti.

Tuli se slaže da je teško precizno formulisati veze između prava i želja, budući da postoje problematični slučajevi poput onih kada se radi o usnulom čoveku ili ljudima koji su privremeno nesvesni. On ne želi da kaže da ovi ljudi nemaju prava zato što u tom trenutku nemaju želja. Pa ipak, po Tuliju posedovanje prava mora biti na neki način vezano za sposobnost da se poseduju relevantne želje, kada već nema aktualnih želja.

Sledeći korak je primena ovog stanovišta o pravima na slučaj prava na život. Da bi ovo do krajnosti pojednostavili – daleko jednostavnije nego što to Tuli čini, i bez sumnje uprošćeno – možemo reći da ako pravo na život predstavlja pravo da se nastavi život kao distinktni entitet, onda je želja koja je relevantna za posedovanje prava na život zapravo želja da se nastavi postojanje kao distinktni entitet. Međutim, samo ono biće koje je u stanju da sebe poima kao distinktni entitet koji postoji u vremenu – to jest ■ jedino osoba – može da ima ovu želju. Stoga je samo osoba ta koja ima pravo na život.

Ovako je Tuli prvobitno formulisao svoje stanovište, u izvanrednom članku naslovljenom „Abortus i čedomor­stvo“, objavljenog prvi put 1972. godine. Problem precizne formulacije veze između prava i želja naveo je Tulija da promeni svoje stanovište koje je potom izložio u knjizi pod istim naslovom, Abortus i čedomorstvo /Abortion and Infanticide/. Ovde on tvrdi da pojedinac u datom vremenu -recimo, u ovom momentu – ne može da ima pravo da nastavi život, sem ukoliko bi on bio takav da bi u njegovom interesu bilo da u ovom momentu nastavi da živi. Neko bi pomislio da ovo predstavlja dramatičnu razliku spram Tulijeve ranije pozicije, jer iako novorođenče nije u stanju da sebe poima kao distinktni entitet koji postoji u vremenu, mi svejedno mislimo da je u njegovom interesu da ga spasimo smrti, čak i kada bi smrt bila potpuno bezbolna i bez patnje. Ovo je bar ono što činimo u retrospektivi: ako bih znao da sam u detinjstvu jedva izbegao smrt, mogao bih da kažem daje moj najveći dobrotvor osoba koja je zgrabila dečija kolica i odgurnula ih sa pruge na kojoj je nailazio voz – jer da nije tako brzo reagovala nikada ne bih imao sretan i ispunjen život koji danas imam. Tuli međutim tvrdi da je pogrešno retrospektivno pripisati novorođenčetu interes za život. Ja nisam novorođenče iz kojeg sam se razvio. Novorođenče ne čezne da se razvije u vrstu bića koju ja predstavljam, pa čak ni u neko prelazno biće – između mene sada i mene kao novorođenčeta. Čak ne mogu ni da se setim da sam bio novorođenče; između nas ne postoje mentalne spone. Nastavljanje postojanja ne može biti u interesu bića koje nije nikada imalo predstavu o svom trajnom sobstvu -to jest, nikada nije bilo u stanju da sebe poima kao postojeći u vremenu. Da je voz trenutno usmrtio novorođenče, smrt ne bi bila u suprotnosti sa njegovim interesima, pošto  novorođenče nikada ne bi moglo da ima predstavu olf postojanju u vremenu. Tačno je da sam tada mogao da poginem, ali mogao bih da kažem da je u mom interesu da ostanem u životu samo zbog toga što imam pojam trajnog sobstva. Isto bi tako bilo tačno kada bih rekao da je u mom intresu to što su se moji roditelji sreli, jer da nisu, oni ne bi stvorili embrion iz kojeg sam se razvio, pa tako ne bih ni bio živ. To ne znači da je stvaranje ovog embriona bilo u interesu nekog potencijalnog bića koje je tamo negde vrebalo i samo čekalo da dođe na svet. Jedno takvo biće nije postojalo, a da nisam došao na svet ne bi postojao niko kobi propustio život koji imam sreću da sada živim. Na sličan način grešimo kada u sadašnjosti gradimo interes prema budućem životu jednog novorođenčeta, koji prvih dana po rođenju nema predstavu o trajnom postojanju i sa kojim nemam mentalnih spona.

Tako u svojoj knjizi Tuli dolazi do zaključka, iako zaobilaznim putem, koji je praktično istovetan sa zaključ­kom iz njegovog članka. Da bi neko imao pravo na život on mora da ima, ili je bar jedanput imao, predstavu o tome da poseduje trajnu egzistenciju. Imajte na umu da ova formulacija može bez problema da se bavi pitanjem ljudi koji spavaju ili koji su nesvesni; dovoljno je da su u bilo kom vremenu imali predstavu o trajnoj egzistenciji da bi mogli da kažemo da je produžavanje života u njihovom interesu. Ovo ima smisla: moja želja da nastavim da živim-ili da završim knjigu koju pišem, ili da putujem oko sveta iduće godine – ne prestaje i onda kada svesno ne mislim o ovim stvarima. Mi često želimo stvari a da nam želja nije izričito u glavi. Činjenica da imamo želju je očigledna ako nas na nju podsete, ili kada smo iznenada suočeni sa situacijom u kojoj moramo da biramo između dva toka događaja, od kojih jedan manje obećava da će nam se želja ispuniti. Na sličan način kada odemo na spavanje naše želje koje se odnose na budućnost nisu prestale da postoje. Kada se probudimo one će još uvek biti prisutne. Kao što su želje još uvek deo nas, tako su i naši interesi da nastavimo život deo nas bilo da spavamo ili smo nesvesni.

Ljudi i poštovanje autonomije

Naša rasprava o rđavosti ubijanja ljudi dovde se usredsređivala na njihovu sposobnost da zamisle svoju budućnost i da imaju želje u vezi sa njom. Druga implikacija postojanja kao osobe može takođe da bude relevantna za rđavost ubijanja. Postoji jedna linija etičke misli koja je povezana sa Kantom i koja uključuje mnoge modeme mislioce koji nisu kantovci, a prema kojima je poštovanje autonomije osnovni moralni princip. Pod „autonomijom“ se podrazumeva sposobnost izbora, sposobnost da se postupa na osnovu vlastite odluke. Racionalna i samosvesna bića imaju bez sumnje ovu sposobnost, dok bića koja nisu u stanju da poimaju alternative koje im se nude ne mogu da prave izbore u gore navedenom smislu te stoga ne mogu da budu autonomne. Osim toga, samo biće koje može da pojmi razliku između umiranja i nastavljanja života može da autonomno izabere da živi. Stoga ubistvo osobe koja ne izabira da umre ne uvažava autonomiju te osobe; a kako je izbor između života i smrti jedan od najfundamentalnijih izbora koji neko može da napravi, izbor od kojeg zavise svi ostali, to je ubistvo osobe koja nije izabrala da umre i najveća moguća povreda autonomije te osobe.

Ne slažu se svi da je poštovanje autonomije osnovni moralni princip, ili uopšte valjan moralni princip. Utilitaristi ne poštuju autonomiju zbog nje same, mada mogu da daju veliki značaj želji osobe da nastavi da živi, bilo na način utilitarizma preferencije, ili kao svedočanstvo da je život osobe u celini bio sretan. Ali ako pripadamo utilitarizmu preferencije onda moramo da dozvolimo da želja da se nastavi život može da bude nadvladana drugim željama, a ako smo klasični utilitaristi onda moramo da priznamo da ljudi mogu da potpuno greše u njihovim očekivanjima sreće. Stoga kada se utilitarista protivi ubistvu jedne osobe on ne može da na isti način naglasi autonomiju kao oni koji poštovanje autonomije smatraju za nezavisan moralni princip. Klasični utilitarista bi mogao da prihvati da bi u nekim slučajevima bilo ispravno ubiti osobu koja nije izabrala da umre tako što bi rekao da bi u protivnom osoba imala bedan život. Ovo je tačno, ali samo na kritičkom planu moralnog rasuđivanja. Kao što smo ranije videli, utilitaristi bi mogli da ohrabre ljude da u njihovim svako­dnevnim životima usvoje principe koji bi u gotovo svim slučajevima vodili boljim posledicama od nekih drugih alternativnih postupaka. Princip poštovanja autonomije predstavljao bi prvorazredni primer takvog principa. U ras­pravi o eutanaziji u sedmom poglavlju razmatraćemo neke aktualne slučajeve koji se nameću u vezi sa ovim pitanjem.

Bilo bi korisno da sada sumiramo naše zaključke o vrednosti života jedne osobe. Videli smo da postoje četiri mogućna razloga da smatramo da život osobe poseduje distinktnu vrednost koja je viša i veća od života jednog bića koje je u stanju samo da oseća: klasični utilitaristički naglasak na efektima ubistva kada su u pitanju drugi ljudi; utilitarizam preferencije koji se prvenstveno bavi žrtvinom frustracijom u pogledu želja i njenim planovima za budućnost; argumentom daje sposobnost poimanja sebe kao postojećeg u vremenu nužan uslovoprava na život, i poslednji, poštovanje autonomije. Mada bi na nivou kri­tičkog rasuđivanja klasični utilitarizam mogao da prihvati samo prvi, indirektni razlog, a utilitarizam preferencije samo prva dva razloga, na intuitivnom nivou utilitaristi obe vrste bi po svoj prilici stali i u odbranu poštovanja autonomije. Kada je reč o svakodnevnim moralnim odlukama, razlika između kritičkog i intuitivnog nivoa stoga vodi većem stepenu konvergencije između utilitarista i onih koji zastupaju drugačija moralna stanovišta, nego kada bi se držali samo kritičkog nivoa rasuđivanja. U svakom slučaju ni jedan od ova četiri razloga da se da posebna zaštita životu osoba ne može biti olako odbačen. Zato ćemo imati sva četiri na umu kada se budemo bavili praktičnim pitanjima koja se odnose nalubistvo. Pre nego što se njima pozabavimo potrebno je da razmotrimo one zahteve koji se tiču vrednosti života koji nisu utemeljeni ni na pripadnosti našoj vrsti, niti da bivstvovanju kao osobe.

SVESNI ŽIVOT

Postoje mnoga bića koja su u stanju da osećaju i da dozive zadovoljstvo i bol, ali koja nisu racionalna samosvesna pa stoga ne predstavljaju osobe. Mnoge životinje gotovo sigurno spadaju u ovu kategoriju; u njih takođe spadaju i novorođenčad i intelektualno hendikepirani ljudi. U sledećem poglavlju ćemo razmatrati ko od njih zapravo ne poseduje samosvest. Ako je Tuli u pravu, onda bića koja ne poseduju samosvest nemaju ni pravo na život, u punom smislu termina „pravo“. Pa ipak bi bilo, iz nekih drugih razloga, rđavo da ih ubijemo. U sledećem odeljku ćemo se baviti pitanjem da li život jednog bića koje je svesno ali ne i samosvesno poseduje vrednost, a ako je ima, kako se može porediti vrednost takvog života prema vrednosti života jedne osobe.

Da li svesni život treba da bude vrednovan?

Najočevidniji razlog za vrednovanje života jednog bića koje je u stanju da doživi zadovoljstvo i bol jeste samo zadovoljstvo koje je ono u stanju da doživi. Kada vrednujemo sopstvena zadovoljstva – poput zadovoljstva u jelu, seksu, brzom trčanju ili kupanju po vrelom danu – tada univerzalni aspekt etičkih sudova zahteva od nas da svoje pozitivno vrednovanje našeg vlastitog iskustva ovih zado­voljstava proširimo na slična iskustva svih onih koji su u stanju da ih dozive. Smrt međutim predstavlja kraj svih prijatnih iskustava. Stoga činjenica da će bića u budućnosti

doživeti zadovoljstvo predstavlja razlog da tvrdimo da će biti rđavo ako ih ubijemo. Sličan argument u vezi sa bolom naravno ukazuje na suprotni pravac, te se može upotrebiti protiv ubistva samo ako verujemo da će zadovoljstva koja će bića verovatno doživeti nadvladati bol koji će možda da trpe. On se svodi na to da ne treba da prekratimo jedan pri­jatan život.

Ovo se čini prilično jednostavnim: pošto cenimo zadovoljstvo, ubistvo onih koji vode prijatan život eliminiše zadovoljstvo koje bi oni inače doživeli, pa je stoga takvo ubistvo rđavo. Postoje dva načina kojim se mogu smanjiti količina zadovoljstva u svetu: jedan je da se iz života onih koji vode ugodan život eliminišu zadovoljstva; drugi je da se eliminišu oni koji vode ugodan život. Prvi način ostavlja po strani ona bića koji imaju manje zadovljstva nego što bi inače imali. Drugi to ne čini. To znači da ne možemo automatski da pređemo sa preferencije ugodnog života u odnosu na neugodan na preferenciju ugodnog života u odnosu na poništenje samog života. Jer, neko bi mogao da prigovori, kada bi neko bio ubijen time njegov život ne bi bio gori, on naprosto ne bi više postojao. Čim prestanemo da postojimo nećemo propustiti zadovoljstva koje bismo mogli da imamo.

Možda ovo nekome može da izgleda sofistički -nešto što svedoči o sposobnosti profesora filozofije da nađu distinkcije i tamo gde ne postoje značajne razlike. Ako tako mislite, onda razmotrite suprotan slučaj, kada se ne radi o smanjenju zadovoljstva već o njegovom uvećanju. Postoje dva načina kojim se može povećati količina zadovoljstva u svetu: jedan načinje da se uveća zadovoljstvo onih koji sada postoje; drugi je da se poveća broj onih koji će voditi ugodan život. Ako je ubistvo onih koji vode ugodan život rđavo zbog toga što zadovoljstvo kao takvo prestaje da postoji, onda je po svoj prilici dobro da povećamo broj ljudi koji vode ugodan život. Ovo ćemo postići tako što ćemo imati više dece, a pod uslovom da imamo osnova da oče kujemo da će im život biti ugodan, ili pak tako što ćemo uzgajati veliki broj životinja pod uslovima koji će obezbeđiti da im životi budu ugodni. Ali, da li bi zaista bilo dobro da stvaramo više zadovoljstva tako što ćemo stvarati više zadovoljnih bića?

Čini se da postoje dva moguća pristupa ovim pita­njima koja nas dovode u nedoumicu. Prvi pristup se svodi na to da prihvatimo da je dobro da povećamo količinu zadovoljstva u svetu, tako što ćemo povećati broj ugodnih života, a da je rđavo da smanjimo količinu zadovoljstva u svetu tako što ćemo smanjiti broj ugodnih života. Prednost ovog pristupa je u tome što je jasan i nedvosmisleno dosledan, ali on od nas zahteva da ga usvojimo samo ako možemo da povećamo broj bića koja vode ugodan život a da živote drugih time ne učinimo gorim. Da bismo ustanovili da li vas ovaj zaključak zadovoljava, biće od koristi da ispitamo jedan specifičan slučaj. Zamislite jedan par koji se odlučuje da ima decu. Pretpostavite da su prednosti i mane podjednako zastupljene kada je u pitanju njihova sopstvena sreća. Deca će se umešati u njihove karijere u presudnom momentu njihovog profesionalnog života, pa će morati da odustanu barem za nekoliko godina od njihove omiljene rekreacije – kros kantri skijanja. U isto vreme oni znaju da će kao i većina roditelja doživeti radost i zadovoljstvo što imaju decu i što ih gledaju kako rastu. Pretpostavite da će, ako se to i drugih tiče, dobre i loše posledice ovoga potirati jedne druge. Konačno, pretpostavite da, pošto je par u stanju da svojoj deci pruži dobar start u životu, kao i da će deca biti ^ dobri građani jedne razvijene nacije koja ima visoki životni standard, je verovatno da će njihova deca voditi ugodan život.  Hoće  li par uzeti u obzir verovatno buduće zadovoljstvo svoje dece kao značajan razlog da imaju decu? Sumnjam da bi mnogi parovi to uradili, ali ako ovaj prvi pristup prihvatimo onda bi oni to morali da učine.

Ovaj prvi pristup ću nazvati „totalnim“ stanovištem pošto on podrazumeva da je naš cilj da uvećamo ukupnu količinu zadovoljstva (i smanjimo ukupnu količinu patnje) da nam je svejedno da li ćemo to postići povećavajući zadovoljstvo postojećih bića ili pak povećavajući broj postojećih bića.

Po drugom pristupu računaju se samo već postojeća bića, koja postoje pre naše odluke, ili koja će barem pos­tojati nezavisno od naše odluke. Ovo možemo da nazovemo stanovištem „prethodne egzistencije“.  Po njemu uvećanje zadovoljstva stvaranjem dodatnih bića ne predstavlja vrednost. Stanovište prethodne egzistencije je više u skladu sa intuitivnim sudom koga donosi većina ljudi (čini mi se) o tome da parovi nemaju moralnu obavezu da imaju decu ako će deca verovatno imati ugodan život a da pri tom niko nije time ugrožen u suprotnom smislu. Ali kako možemo da usaglasimo naše stanovište prethodne egzistencije sa intui­cijama koja se odnose na obrnuti slučaj, kada par razmišlja o tome da ima dete koje će, možda nasledivši neki genetski nedostatak, voditi posve jadan život i umreti pre navršene druge godine? Smatraćemo da je rđavo da par svesno začne takvo dete; ali ako zadovoljstvo koje će doživeti mogućno dete nije razlog da ono bude doneseno na svet, zašto bi onda patnja koje će mogućno dete da doživi predstavljala razlog protiv njegovog donošenja na svet? Stanovište prethodne egzistencije mora da prihvati da – ili nema ničeg rđavog u tome da se na svet donese jedno jadno biće, ili pak da objasni asimetriju između slučajeva moguće dece koja će verovatno imati ugodan život i one moguće dece koja će verovatno imati bedan život. Kada se osporava da je rđavo doneti svesno na svet jedno jadno dete to jedva da može da se tiče onih koji su usvojili stanovište prethodne egzistencije zato stoje to više u skladu sa njihovim intuitivnim sudovima od „totalnog“ stanovišta; nije međutim lako naći ubedljivo objašnjenje asimetrije. Možda je najviše što se može reći – a to nije baš dobro – to, da nema ničeg neposredno rđavog u tome da se začne jedno jadno dete, ali pošto ono već postoji, i pošto u njegovom životu nema ničeg osim patnje, onda ćemo činom eutanazije smanjiti količinu patnje u svetu. Ali eutanazija predstavlja proces koji je i za roditelje i za druge kojih se ona tiče daleko užasniji nego što je nedonošenje takvog deteta na svet. Otuda imamo indirektan razlog da ne začnemo dete koje će voditi bedan život.

Znači li to da je rđavo prekratiti jedan ugodan život? Možemo smatrati da je tako, bilo da prihvatimo „totalno“stanovište, bilo stanovište „prethodne egzistencije“, ali će nas naši odgovori obavezati na različite stvari u svakom od ova dva slučaja. Ako prihvatimo da nije rđavo da se na svet donese biće koje će imati bedan život, onda jedino možemo da usvojimo pristup prethodne egzistencije – ili pak da objasnimo zašto će to biti loše, a da ipak ne bude rđavo da na svet ne donesemo biće čiji će život biti ugodan. Ako se pak opredelimo za „totalni“ pristup, onda moramo da prihvatimo da je podjednako dobro doneti na svet što više onih bića čiji će život biti ugodan – a ovo ima neke neobične praktične implikacije. Neke od njih smo već imali prilike da vidimo. Ostale ćemo razmotriti u sledećem poglavlju.

Poređenje vrednosti različitih života

Ako bismo bili u stanju da damo potvrdan odgovor -iako unekoliko klimav – na pitanje da li život jednog bića koje je svesno ali koje nije samosvesno ima neku vrednost, da li onda možemo i da poredimo vrednost različitih života koji  se  nalaze  na različitim  stupnjevima svesti ili samosvesti?  Mi  naravno nećemo pripisivati brojčane vrednosti životima različitih bića, niti sačiniti neku uređenu listu. Najviše čemu možemo da se nadamo je da dođemo do neke   ideje  principa  koja,  dopunjena  odgovarajućom detaljnom informacijom o životima različitih bića, može da posluži kao osnova za jednu takvu listu. Ali najhitnije pitanje je, da li uopšte možemo da prihvatimo ideju da se stepenuje vrednost različitih života?

Po nekim stanovištima je svako hijerarhijsko vredno­vanje različitih života antropocentričko, čak specističko. Na takav način ćemo neizbežno stavljati sebe na vrh, a u sraz-meri u kojoj će nam druga bića biti sličnija ili manje slična, određivaće se i njihovo mesto u hijerarhiji. Umesto toga je potrebno da svako biće sagledavamo kao različitoga svaki život kao samosvojan. Sa ove pozicije je normalno da život  jedne osobe može da uključi proučavanje filozofije dok život jednog miša ne može; i dalje, da sve što miš ima jeste njegovo životno zadovoljstvo, pa se tako može pretpostaviti da je ono mišu isto toliko vredno koliko i vrednost života jedne osobe znači njoj samoj. Ne možemo da kažemo daje jedno više ili manje važno od drugog.

Da li je specista onaj koji treba da prosuđuje da li je život normalne odrasle osobe naše vrste vredniji od života normalnog odraslog miša? On bi mogao da brani svoje stanovište samo ako bi se našao neki neutralni teren, neko nepristrasno polazište sa kojeg bi mogli da pravimo poređenje.

Teškoća da se pronađe neutralni teren predstavlja stvarnu praktičnu teškoću, ali nisam ubeđen da ona pred­stavlja nerešiv teorijski problem. Pitanje treba postaviti na sledeći način. Zamislite da posedujem takvu naročitu sposobnost da mogu da se pretvorim u životinju te da kao Puk iz Sna letnje noći kažem: „Nekad ću biti konj a nekada lovački pas“. Nadalje, pretpostavite da kada sam konj ja to zaista jesam, te da imam isključivo mentalna iskustva koja pripadaju konju, a da kada predstavljam ljudsko biće, posedujem mentalna iskustva koja isključivo pripadaju ljudskom biću. Sada ćemo da dodatno pretpostavimo da mogu da imam i neko treće stanje u kome mogu tačno da se setim kako je to izgledalo kada sam bio konj i kada sam bio čovek. Kako će izgledati ovo treće stanje? U nekim aspektima – kao što je na primer stepen samosvesti i racio­nalnosti – ono bi pre nalikovalo ljudskoj nego konjskoj egzi­stenciji, ali ono ne bi u potpunosti odgovaralo ljudskoj egzistenciji. Pretpostavite da mi se ukazala prilika da izaberem neki drugi život, te da treba da izaberem da li ću živeti kao konj ili kao ljudsko biće, i da se pri tom može opravdano očekivati da će i prvi i drugi život biti pod­jednako dobar na ovoj planeti. U ovoj situaciji ja bih zapravo trebalo da se opredelim između vrednosti života konja (kako je konj vidi) i vrednosti čovekovog života (kako je čovek vidi).

Nema sumnje da ovaj scenano traži od nas da pretpostavimo mnogo stvari koje se nikada neće desiti, kao i stvari koje stavljaju na kušnju našu maštu. Koherencija jedne egzistencije koja ne predstavlja ni konja niti čoveka, već koja se jedino seća kako je to bilo kada je bila i konj i čovek, može se dovesti u pitanje. Pa ipak mislim da ideja jednog ovakvog izbora ima nekog smisla, i prilično sam ubeđen da se sa ove pozicije može zastupati gledište da su neki oblici života poželjniji od drugih.

Ako je tačno da je izbor između postojanja u liku miša i postojanja u liku čoveka smislen, onda je – bez obzira  za koji se lik opredelili – smislena i ideja da život jedne vrste životinja predstavlja višu vrednost od života neke druge; a ako je to tako, onda je zahtev da život svakog bića bude podjednako vredan vrlo slabo zasnovan. Ovaj zahtev nećemo odbraniti tako što ćemo reći daje život svakog bića za njega od presudne važnosti pošto smo sada prihvatili i poređenje koje podrazumeva objektivniji, ili barem intersubjektivni stav pa tako prevazilazi vrednost života jednog bića koje se isključivo posmatra sa stanovišta tog bića.

Stoga rangiranje vrednosti različitih života u nekom i hijerarhijskom poretku ne mora da bude neizostavno specističko. Drugo je pitanje kako ćemo to da uradimo, i ne mogu ništa bolje da ponudim od jedne imaginarne rekon­strukcije kako bi to izgledalo kada bi se bilo neka druga vrsta bića. Neka poređenja mogu biti isuviše teška. Mogli bismo da kažemo da pojma nemamo o tome da li bi bilo bolje da smo riba ili zmija; ali pri tom mi se retko nalazimo u situaciji da smo prinuđeni da biramo hoćemo li ubiti ribu ili zmiju Neka poređenja ne moraju biti toliko teška. Uopšte uzev izgleda da što je razvijeniji svesni život jednog bića, i što je viši stepen njegove svesti o sebi i racionalnosti, kao i širi opseg njegovih mogućih iskustava, to bi neko više poželeo takav oblik života, ako bi se već našao u situaciji da bira između njega i nekog nižeg stepena svesti. Da li su utilitaristi u stanju da brane ovakvu preferenciju? Džon Stjuart Mil je to pokušao da učini u čuvenom odlomku:

Malo bi ljudskih stvorenja pristalo da se pretvori u neku nižu životinju kada bi im se obećalo da će doživeti maksimum zadovoljstva jedne životinje; ni jedno inteligentno ljudsko biće ne bi pristalo da bude luda, ni jedna učena osoba ne bi pristala da bude neznalica, ni jedna osetljiva i svesna osoba ne bi poželela da bude sebična i prosta, čak i kada bi ih ubedili da su luda, glupak ili nitkov zadovoljniji svojom sudbinom nego što su oni svojom … Bolje je biti nezadovoljno ljudsko biće nego zadovoljna svinja; bolje je biti nezadovoljni Sokrat nego zadovoljna budala. A ako budala ili svinja misle drugačije, to je samo zato što znaju samo svoju stranu pitanja. Drugi učesnik ovog poređenja zna obe strane.

Kao što su ukazali brojni kritičari ovaj argument je slab. Da li Sokrat zbilja zna kako je to biti budala? Može li on doista da doživi radost dokonog zadovoljstva u običnim stvarima, a da ga ne muči želja da razume i poboljša svet? Sumnjamo u to. Ali jedan drugi značajan aspekt iz ovog odeljka se često previđa. Milov argument da se život ljudskog bića više želi od životinjskog (sa kojim bi se složila većina savremenih čitaoca) je upravo analogan njegovom argumentu da se više želi život jednog inteligentnog ljudskog bića od budale. Imajući u vidu kontekst kao i značenje termina „budala“ iz njegovog doba, on po svoj prilici misli na ono što mi danas podrazumevamo pod osobom koja poseduje umanjenu intelektualnu sposobnost. Zbog ovog naknadnog zaključka će se mnogi savremeni čitaoci osećati prilično neprijatno; ali kao što sugeriše Milov argument, nije lako prikloniti se preferenciji ljudskog života u odnosu na ne ljudski život a da pri tom ne damo prednost preferenciji prema životu normalnog ljudskog bića u odnosu na nekog drugog čoveka na intelektualnom nivou koji je sličan ne-ljudskom u prvom poređenju.

Teško je pomiriti Milov argument sa klasičnim utilitarizmom, pošto jednostavno nije tačno da inteligentnije biće ima nužno veću sposobnost da doživi sreću; pa čak i da prihvatimo da j e ima, činj enica na koju i Mil ukazuje – da se ova sposobnost retko realizuje (budala je zadovoljna a Sokrat nije) – treba da bude uzeta u obzir. Da li bi utilitarizam preferencije bio u stanju da Milove stavove bolje brani? Ovo bi zavisilo od toga kako upoređujemo različite preferencije koje se prave na različitom stupnju svesti i samosvesti. Možda nije nemoguće da nađemo načine kako bismo rangirali ove različite preferencije, ali u ovoj fazi pitanje ostaje otvoreno. (…)

(Singer Piter, 83 -109 str., Praktična etika (drugo izdanje), Todra, Beograd, 2000 g.)

 

 

 

Advertisements

Ljubomir Tadić – Povest, individuum i smrt (Hegel)


POVEST, INDIVIDUUM I SMRT

(Georg Vilhelm Fridrih Hegel, 1770-1831)

Tema smrti u Hegelovoj filozofiji javlja se 1795. godine kada je Hegel imao dvadeset pet godina. Reč je o nje govom fragmentu o ljubavi. Ljubav je za njega ono najljudskije u čoveku. Smrću se ljudi konačno poništavaju, ali ljudski žive u svojoj deci. Tim stavom Hegel je saglasan sa Platonom iz “Simpoziona“ (“Gozbe“): smrt je pobeda roda nad jedinkom, poraz pojedinačnog i pobeda opšteg. Smrt uvek negira linačnost zarad opštosti. Time je rečeno da je pojedinačnost konačna u vremenu. Čovek, po Hegelu, može biti po individuum upravo zato što je konačan u vremenu i svestan svoje konačnosti, što znači da je smrtan u strogom smislu reči. Tako je svekolika povesnost povezana sa činjenicom smrti. Ljudska ili duhovna bića “ljubavnici“ su smrti.

Smrt je Hegel pojmio kao negaciju, kao prevazilaženje. Život, sam po sebi, iziskuje smrt kao vlastitu suprotnost. Na zgusnut način u prvom tomu “Nauke logike“ Hegel piše: “Čisto biće i čisto ništa jesu… isto“. I dalje: “Biće prelazi u ništa i ništa u biće. Njihova istina je ovo kretanje, iščeza­vanje jednog u drugo: bivanje.“ Najzad, u istom delu kaže:“Nigde ni na nebu ni na zemlji ne postoji nešto što u sebi ne  bi sadržavalo oboje: biće i ništa… Zato su biće i nebiće isto.“ Ova misao podudara se sa onom iz “Fenomenologije duha“: “…ali život duha nije život koji se plaši smrti i koji se čuva pustošenja, već onaj koji podnosi smrt i u njoj se održava“.

Moć negacije stoji u središtu Hegelove dijalektičke fi­lozofije. Ona se ispoljava u borbi, u riziku i u strepnji. Dva su povesna fenomena u kojima se na upečatljiv način iska­zuje činjenica borbe. Jedan je, takoreći, večni: rat, a drugi je novovremeni: revolucija. Oba fenomena predmet su Hegelovih filozofsko-političkih preokupacija, oba su zasićena smrću kao svojim pratiocem. I u ratu i revoluciji smrt piruje. U shvatanju rata Hegel je Heraklitov sledbenik, a opori kri­tičar Kantovog „večnog mira“. Time je pokazao da je ubeđeni protivnik mirovanja. U povesnim činjenicama rata i revolucije Hegel ne vidi samo tragediju, već se ovde tra­gedija, kako je rekao jedan tumač Hegelove filozofije, na čudesan način spaja sa umom. Aufheben znači ukinuti, a ein Ende machen dokrajčiti. Ali negacija podrazumeva i aufbewahren, sačuvati, i erhalten, održati. U optici uma smrt je nešto stvarno u procesu života. Svoju ljudsku vrednost čovek dokazuje stavljanjem života na kocku. U smrtnoj opasnosti proživljava se sam život. Stavljanje života na kocku znati sudelovanje a riziku i strepnji. A u njima čovek dokazuje svoju slobodu.

Nasuprot tradiciji Hegel zanemaruje dušu kao „prirodno određenje“ koje mu služi samo kao prelaz od Ja ka samosvesti. Čak autentični pojmovi psihologije: osećaji, volja i nagoni dolaze do reči jedino kao forme postojanja duha. A duh (Geist) zauzima počasno mesto, zajedno sa umom (Vernunft) u Hegelovoj filozofiji, posebno u filozofiji pove­sti. U judeo-hrišćanskoj tradiciji duh (duhovnost) se ostva­ruje tek u onostranosti, a duh je tamo Bog ili “sveti duh“. Povesni, ovostrani svet mogao bi se shvatiti kao refleks onostranog sveta u prostorno-vremenskoj dimenziji. U Hege­lovoj filozofiji, po mojem razumevanju, duh je sekularizovan pojam. On igra ulogu pokretačke povesne sile, njen je subjekt. Duhovno je ono stvarno (das Geistige ist das Wirkliche). Duh je moć negacije. Kao u nečemu opštem u njegovoj službi nalaze se pojedinačne strasti, nagoni i osećaji, dakle, ciljevi posebnog interesa, zadovoljavanje se­bičnosti. Zato postojanje sebičnosti pojedinaca nema vrednosti osim ako se ne podrede nadličnim, dakle, povesnim sila­ma, рге svih Državi kao izrazu opštosti. Time se delatnost pojedinaca podređuje delatnosti duha. Ili, nešto drukčije izraženo, ne deluje pojedinac već deluje preko njega, kao svog oruđa sam duh. To je pojam povesnog individuuma preko kojega svetski duh za postizanje svojih ciljeva koristi njegova (njihova) svojstva: strast, energiju i moć predvi­đanja. U njemu (njima), bili jaki ili slabi, otelovljen je duh vremena ili povesna nužnost. U vreme bitke kod Jene, gde se tada nalazio, Hegel je video Napoleona (Napoleon Bonaparte) te je zadivljen rekao: , “U stvari, divan je osećaj videti takvog individuuma, koji ovde, koncentrisan na jednoj tački, sedeći na konju, osvaja svet i njime vlada“.  Napoleon je Hegelu bio uzor povesnog individuuma.

Svetski duh, po Hegelu, deluje iza leđa individuuma, a opšta ideja se drži neoštećena u pozadini. Tada nastupa lukavstvo uma (die List der Vemunft) koje čini da „za nj strasti deluju“. Pobedu svetskog duha plaćaju pojedinci koji trpe kroz celu povest sveta. Hegel usvaja Šilerovu (Johann Christoph Friedrich von Shiller) izreku: “Svetska povest je svetski sud“ (Die Weitgeschichte ist das Weltgericht). Негbert Markuze, veliki poznavalac Hegelovog dela, nazvao je Hegelov svetski duh hipostaziranim povesnim subjektom, upoređujući ga sa strašnim kalvinističkim skrivenim bogom. Trpljenje, nošenje krsta na leđima zaštitni su znaci svetske povesti. Sa prezirom Hegel gleda na one kojima je „sreća“ cilj života i svrha društva. Tako povesni individuum nije dete sreće. Hegel je napisao ovu poznatu izreku: “Svet­ska povest nije tlo sreće. Periodi sreće u njoj su prazni listovi.“

Uporedo sa ovim pesimističkim ocenama svetskepo­vesti, Hegelova dijalektika je protivna svakoj indolenciji koja ovekovečuje postojeće. U pojmu dijalektike ugrađena je intencionalnost. Tok svetske povesti dijalektika posmatra kao “napredovanje u svesti o slobodi“, kao ispoljavanje “nagona za perfektabilnošću“. Utoliko je ona sledbenik prosvetiteljskog optimizma. Tako postanak čoveka kao povesne egzistencije prolazi od otuđenja do ukidanja otuđenja u slobodi. Povesni proces pojmljen je kao povesni progres. Pojedinci, narodi, čak povesne epohe, samo su prolazni stup­njevi velikog svetsko povesnog razvitka.

U drugom tomu “Nauke logike“ Hegel je izložio važnu razliku između pojma suprotnosti pojma protivrečnost.  Suprotnost predstavlja jedinstvo istovetnosti i razlike. Pozi­tivno i negativno su strane suprotnosti koje su se osamo­stalile. Jedno postoji ukoliko drugo ne postoji. Jedno jeste zahvaljujući nebiću drugoga. Protivrečnost ne sadrži samo negativno nego i ono pozitivno. Hegel će reći: ni vrline ne­ma bez borbe. Štaviše, vrlina je najuzvišenija, savršena bor­ba. Ona nije samo upoređivanje sa porokom, već je i sama po sebi suprotnost i borenje. Zlo je pozitivna negativnost, a nevinost je ravnodušna prema dobru i zlu. Sličan odnos je protivrečnost između istine i zablude. Najzad, protivrečnost je za Hegela koren svakog kretanja i životnosti.

Kada Hegel u “Fenomenologiji duhu“ kaže: “…duhovni život se ne užasava smrti…“, onda u tome možemo objasniti njegovo gledište o ratovima i revoluciji. Prisustvo smrti u ratovima čini ratove čak stvaralačkim agensima povesti. Kao poklonik grčke Antike Hegel je pojmio polis, a zatim i Državu i kao ratničku zajednicu, a sam rat, idući za Heraklitom, kao povesnu nužnost. Zato, po Hegelu, neka pa­cifistička država prestaje bili Država i pretvara se u indu­strijsko ili trgovačko društvo. Otuda pacifisti, stari i novi, ne vole Hegela, a vole Kanta. Savremeni neoliberali naročito. Godine 1802, u spisu o prirodnom pravu, napisao je Hegel o ratu sledeće radove koji ne odaju nikakvu dilemu: .“…rat čuva… etičko zdravlje naroda, kao što kretanje vetrova čuva jezera od ustajalosti do koje bi dovelo trajno mirovanje, kao što bi trajan ili čak voćni mir (doveo do ustajalosti) na­roda“.

Učešće u ratu kao fenomenu borbe pojmio je Hegel kao debatnoučešće u živom. Rat i vojnička služba predstavljaju objektivnu žrtvu ličnog Ja, izlaganje smrtnoj opasnosti. Cilj rata je očuvanje celina (opštost, naroda, Države) negacijom neprijatelja u ratu.  Sama smrt, kaže Hegel mora biti hladno primljena i zadana… Smrt se zadaje i prima nelično, prazno (leer) “iz oblačka barutnog dima“. Onaj koji odbija da rizikuje svoj život za Državu gubi svojstvo građanina kao pojedinac čovek  izražava opšte samo ako deluje kao građanin. U ratu počinjeni zločin jeste zločin u interesu opšteg, Države. Тime je i opravdan, bez obzira na to što ga Hegel naziva “stanjem bespravlja, sile i slučajnosti“.

U “Filozofiji prava“ on ističe da između država ne postoji nikakav pretor. Kantova predstava nekog večnog mira putem saveza država koji izravnjava svaki spor, pa time onemogućuje odluku ratom, pretpostavlja saglasnost država koja bi se zasnovala na moralnim, religioznim i drugim osno­vama i obzirima, a uopšte na posebnim suverenim voljama. Ali ukoliko ove posebne volje ne nađu sporazum, spor država se može odlučiti samo ratom. Takav Hegelov stav može se objasniti samo duhom vremena u kome je živeo. Napoleova ratna osvajanja nije mogao da obuzda niko drugi do Svete Alijanse, dakle rat protiv Napoleona. Pretor u obliku Saveta bezbednosti tvorevina je našeg vremena, takođe zasićenog velikim ratovima.

Opis revolucije kao modernog izraza krvave borbe i smrti pokazuje poslenice “čiste“ ili “apstraktne“ slobode delovanja na društvenom planu kao delovanje protiv Države. Hegel, razume se, time opisuje Francusku revoluciju, doživ­ljavajući je najpre kao “veličanstveno rađanje sunca“. Me­đutim, u drugoj svojoj etapi revolucija više nije bila krea­cija, stvaranje novoga. Pod jakobinskim terorom ona je po­kazala svoju destruktivnu prirodu kada je smrt postala jedino delo opšte slobode. Tada su se pojedinci suprotstavljali opštem, Državi, a za Hegela je Država bila uzvišeno biće, “hod Boga u svetu“. Francuska revolucija je pokušala da na zemlji ostvari hrišćanski ideal, ali se pod terorom dogodilo to da je apsolutna sloboda protivrečila životu. Hegel je opisao padanje glava pod udarcima giljotine težim rečima od onih kojima je opisao smrt u ratu. To je, za njega, bila “najhladnija i najplića smrt koja ne znači više od presecanja glavice kupusa ili gutljaja vode“.

Tema samosvest glavni je problem možda najvažnijeg Hegelovog dela “Fenomenologija duha“. Samosvest postoji po sebi i za sebe (an und fur sich) samo kao priznata samo­svest. Samosvest znači moć koja sve različite empirijske svesti sjedinjuje u jednoj jedinoj u kojoj dolazi do samokonstiruisanja subjekta, ali i konstituisanja objekta i stvar­nosti uopšte. Hegel tvrdi da samosvest mora da ukine (ne­gira) drugu samosvest, drugo samostalno suštastvo, da bi time dobila izvesnost o sebi kaosuštastvu. Istovremeno teži i tome da ukine sebe samu,jer je to drugo ona sama. U borbi kao obliku delarnosti individuum stavlja na kocku sopstveni život i radi na smrti drugoga. Odnosobe samosvesti odre­đen je tako što borbom na život i smrt osvedočavaju i sebe same i jedna drugu. To Hegel naziva borbom za prestiž.

U “Fenomenologiji duha“ on je dao sintezu gospodara ratnika isluge radnika. U njihovom odnosu izražena je žeđ za priznanjem. Ratnik je neradnik. U borbi sa gospodarem sluga-rob, kmet (Knecht) strepi pred smrću. Njegova svest je ,,u tome strahu iznutra rastrojena, potpuno je u samoj sebi uzdrhtala i sve što je čvrsto u njoj se zatreslo“. Strah od smrti je, kako Hegel kaže,“apsolutni gospodar“. U strahu od smrti sluga (rob) pristupa radu i radom menja svet spoljašnje prirode. Tome nasuprot, rat kao oblik delarnosti ne negira spoljašnju prirodu. U borbi na život i smrt sa go­spodarem sluga (rob) je odlučio da ostane u životu. On je izabrao život protiv smrti.

U odeljku “Fenomenologije duha“ gde se bavi odnosom gospodara i sluge (roba) Hegel je najpre opisao gospod­stvo. Gospodar je svest koja postoji za sebe. On je samo­stalna svest za koju je suština biće za sebe. Sluga (rob) je nesamostalna svestza koju je život suština. U odnosu sa slugom (robom) gospodar stoji posredstvom samostalnog bića jer je rob (sluga) na to obavezan. Samostalno biće nje­gov je okov, od kojeg u borbi nije mogao da se odvoji i zbog toga je ostao nesamostalan.      I tek u odnosu prema stvarima (stvarstvu), sluga (rob) stiče svoju samostalnost. Tako go­spodar jedino posredstvom sluge (roba) stoji u vezi sa stva­rima. Kao samosvest sluga (rob) odnosi se negativno prema stvari i ukida je. Naime, ne uništava je, već je svojim načinom negacije obrađuje ili prerađuje. Razlika je, dakle, u načinu negacije.

Dok gospodar vlada bićem sluge (roba) i drži ga u potčinjenosti, rob (sluga) vlada spoljašnjom prirodom. Za gospodara odnos prema stvarima predstavlja čistu negaciju, uživanje u posedovanju i prisvajanju, uživanje u jelu ipiću, vlast nad dokolicom. Moglo bi se zaključiti da u dokolici čak ratuje, barem na “megdanu“. Gospodar je izgubio vezu sa radom kao konkretnošću i postao neradnik koji, poko­ravajući slugu (roba), radnika, iskorišćava plodove njego­vog rada, živeći parazitski.

U Hegelovom opisu samosvesti ogleda se odnos sub­jekta i objekta. Gospodar je priznat od druge ropske svesti. Ukidajući sebe kao samostalno biće ropska svest priznala je gospodara jednostrano, iznuđivanjem,dakle, nepravedno.

U analizi odnosa gospodara i sluge (roba) suočavamo se sa pitanjem da li je ispravno tumačenje Hegelovih filozofskih kategorija terminima društvenih nauka? Takvo pi­tanje može se uputiti najznačajnijem tumaču Hegelove“Fenomenologije duha“, Aleksandra Koževu (Alexandre Kojeve – Koževnikov). Kožev je, smatra Georg Armstrong Keli (Georg Armstrong Kelly), iz odnosa gospodara i sluge (roba), ilegitimno napravio sredstvo za osvetljavanje napretka u ljudskoj povesti. On se pita nije li time učinjena jednostrana „socijalna“ interpretacija “Fenomenologije duha“, naročito odeljka o samosvesti. Takva socijalna interpretacija približava se Marksovom poimanju klasne borbe. Nataj način bi, slič­no Marksu, forme ropstva mogli posmatrati kao epifenomene proizvodnih odnosa. Sličnu primedbu ovaj filozof upućuje i Džonu (Jovanu) Plamencu (John Plamenatz) koji je u svo­jim analizama Hegelovog dela došao do zaključka da bu­dućnost pripada slugi (robu) čije određenje se sastoji u tome da stvori jednu zajednicu u kojoj svako svakome odaje pri­znanje, zajednicu u kojoj duh dospeva do svojega cilja i postiže zadovoljenje. Kritičar se, međutim, pita: gde je to Hegel rekao? Nasuprot Koževu i Plamencu on smatra da je Hegel morao “fenomenološki“ videti Ja kao idealan tip, akolektivno samo u smislu egzemplarnog. Istina, Hegel umnu zajednicu vidi kao jedinstvo slobode i poretka. Za­jednički duh postaje stvarnost tek kada um postigne intersubjektivnost i pređe u duh. Gospodstvo i ropstvo samo su jedan momenat samosvesti koji se preneseno tumači na društvo, a eksplicitno poseduje istorijsko grananje. To da scena ipak predstavlja čisto socijalni fenomen, smatra ovaj kritičar, jednostrano je gledište kome je potrebna korektura. On zastupa tezu da se jedno primereno shvatanje gospodstva i ropstva mora posmatrati iz tri ugla koja su jednako važna i mogu se uzajamno prožimati. Jedan je socijalni o kome je Kožev dao zaslepljujuću predstavu. Drugi posmatra ргоmenljivi obrazac gospodstva isluženja unutar individualnog Ja. Treći onda stapa oba procesa: unutrašnje posledice u spoljašnje, u borbi za priznanje otpočete konfrontacije sebe idrugoga, drugoga i sebe. Na datom stepenu istorije, u spoljašnjoj socijalnoj realnosti, postoje robovi i gospodari. U unutrašnjosti svesti svaki čovek poseduje uvezi sa samim sobom sposobnosti ropstva i gospodstva i muči se da ih dovede do saglasnosti. Napetosti svog postojanja čovek pre­nosi na svet onih koji su sa njim i u tom kretanju okreće se samom sebi. Koževljev kritičar tvrdi da je problem gospod­stva i ropstva uglavnom u suštini platonski (Platonova paralela borbe u državi i borbe u duši) pošto je, pritom, reč o prvobitnom jazu u povesti društva i istoriji Ja. Dva početna Ja, čija borba vodi gospodstvu i ropstvu, upleteni su i ujednoj borbi sa samim sobom. Gospodstvo i ropstvo nastaju kako unutar Ja, tako i u povesti društva.

Kao potvrdu svoga stava Keli navodi jedno mesto iz Fihteovih (Johann Gottlieb Fichte) “Priloga za opravdanje sudova publike o Francuskoj revoluciji“. Fihte je pisao: “Otkako smo rođeni (um) nam nameće dugotrajan strahovit dvoboj za slobodu ili ropstvo. Ako ti nadvladaš, kaže nam on, to ću ja hteti da budem tvoj rob. Ja ću ti moći biti vrlo upotrebljiv sluga. No ja uvek ostajem nevoljni sluga, a čim olakšaš moj jaram, pobuniću se protiv svoga gospodara i pobednika. Ali ako te ja nadvladam, onda ću te psovati i obesčastiti i pod noge staviti. Pošto mi nizašta ne možeš biti koristan, to ću ja po pravu osvajača pokušati da te sasvim uništim.“ Navodeći ovo mesto iz, kako kaže, Fihteovog “zapaljivog teksta protiv nemačkih Berkovaca“, Keli primećuje da onovremene asocijacije o gospodstvu i ropstvu ne mogu biti shvaćene bez ilustracija s druge strane Rajne. Keli pritom upozorava da je Fihte metaforu gospodar-sluga preuzeo od francuskog istoričara Marmontela (Jean-Francois Marmontel), saradnika Didroove (Denis Diderot) “Enciklopedije“.

Iz izloženog postaje vidljivo da Kelijeva kritika Koževljevog tumačenja odnosa gospodstva i služenja (ropstva) ima svrhu da prizna značaj Koževljeve teze, ali da, sa геkursom na Platona i Fihtea, koriguje njenu jednostranost.

Herbertu Markuzeu kao da ne smeta prevođenje filo­zofskih pojmova u oblast društvene teorije. On, posle iscrp­ne i sveobuhvatne analize Hegelovog filozofskog dela, piše: “Prelaz sa filozofije na oblast države i društva bio je sa­stavni unutrašnji dio Hegelovog sistema. Njegove osnovne filozofske ideje ostvarile su se u osobitom povijesnom obliku što su ga poprimili država i društvo, i taj oblik je dobio središnju važnost za jedan novi teorijski interes, filo­zofija je na taj način prešla u društvenu teoriju„(podvukao Lj. T.). Poslednja poglavlja svoje knjige Markuze posve­ćuje ovom prelazu zadržavajući se posebno na Marksovom pojmu otuđenog rada, a zatim na idejama pozitivizma i so­ciologije Ogista Konta (Auguste Comte), Lorenca fon Štajna (Lorenz von Stein) i sl.

Markuze pokazuje povezanost temeljnih ideja Hegelove “Fenomenologije duha“ sa Marksovim analizama “otuđe­nog rada“ koji gospodari, u obliku robe, nad radnikom. Ovde nije mesto za raspravljanje o ostalim aspektima pre­laze filozofije u društvenu teoriju. Možda je jedino vredno napomene da Markuze, iako to izričito ne kaže, po meni ipak pretpostavlja da je sa Hegelovom dijalektikom filozo­fija dovršila svoje delo i svojom umnom kritikom omo­gućila ne samo prelaz u društvenu teoriju, već i sam razvitak društvene teorije.

Tema smrti prisutna je tokom svekolikog Hegelovog intelektualnog razvitka i, kao što je rečeno, sastavni je deo njegove dijalektike negativiteta. Posebno je interesantno pitanje odnosa Hegela prema religiji i teologiji, naročito u vezi sa njegovim shvatanjima povesti i politike. Uvodeći problematiku smrti u svoju filozofiju Hegel je stvorio mo­gućnost pretvaranja celokupne filozofije u antropologiju, a time i u tanatologiju. Ta teza je na višestruk način izložena u Koževljevoj interpretaciji, posebno u stavu da Hegel pri­hvata judeo-hrišćanstvo samo u laicizovanom i (čak) ateistič­kom obliku. Otuda je za Hegela duh prisutan u delatnostisvetovnog čoveka. Duh je čovek u svetu – smrtan čovek. Posle smrti nema života. Time je Hegel porekao život utranscendenciji, ali je zato božanske atribute dao Državi i borbi za Državu i oko Države. U svojim predavanjima iz filozofije povesti Hegel podseća a religiozna istina sadrži stav da svet nije izvrgnut slučaju, već da neko proviđenje vlada svetom. Ali to je tvrdio i stari grčki, paganski filozof Anaksagora kada je kazao da Nus (um) vlada svetom. Tu Anaksagorinu misao Hegel je i sam isticao. Ako je Bog, po Hegelu, najkonkretnija odredba uma, filozofija, poimajući taj božji plan, njega prenosi u povest, shvaćenu kao teodikeju. Božji plan na zemlji ostvaruje Država, simbol Opštosti, jer je Država božanska ideja “kako ona postoji na zemlji“, “hod Boga u svetu je da Država jest“. Kategorijom povesnosti Hegel je prekinuo statičko i mehanističko gledište očoveku i njegovom životu, ali je porekao i neposredovane religiozne predstave očoveku. Dovoljno je o tome da se pročita paragraf 270 njegove “Filozofije prava“ u kome Hegel opširno piše oodnosu Države i religije.

Ako se na Hegelovu filozofiju gleda očima savremenog čoveka koji se gnuša ratova i revolucije i žrtava koji oni izazivaju (i iziskuju!), onda Hegelovo opravdanje rata podrazumeva i opravdanje višestrukih patnji i nepravdi u svetu. Uvek će se postavljati pitanje: da li je nužan prolaz kroz veliko zlo da bi čovek dospeo do jednog višeg dobra? Mora li svaki napredak biti plaćen bolom i nesrećom, nepri­rodnom čovekovom smrću! Ali Hegel je i za svoje, kao i za naše vreme realistički prikazao rat (donekle i revoluciju) kao normalno stanje jednog antagonističkog društva. Samo iz Ništa čovek može postati čovekom. Izvor i početak ljud­ske stvarnosti jeste Ništa ili, hegelovski rečeno, moć negativnosti. U Predavanjima iz 1805/06, koje je držao u isto vreme kada je pisao “Fenomenologiju duha“, Hegel je izgovorio ove, naizgled zastrašujuće reči: “Čovek je ona noć, ono prazno Ništa koji sadrži sve u svojoj nepodeljenoj jednostavnosti: bogatstvo beskrajnog mnoštva predstava,slika, od kojih mu nijedna ne dolazi jasno u svest, ili koje /još/ ne postoje kao stvarno sadašnje…                                    U fantazmagoričnim predstavama svuda naokolo vlada noć: tada se odjednom ukaže ovde raskrvavljena glava, onda neka druga bela pri­lika, i one, isto tako, najednom iščeznu. To je ona noć koju opažamo kada jednog čoveka gledamo u oči: u noć koja postaje strašna i /tada/ nam se pokazuje noć sveta.“

Iz svoje noći, praznog Ništa i strašne noći sveta čoveku je povešću njegovom dosuđeno da porekne svoje puko po­stojanje gledajući stvarnosti u oči. U toj stvarnosti krije se ono do čega je Hegelu stalo: ostvarenje ljudske mogućnosti. Kroz stvaralačku delatnost iz koje mogu ponići dela ljudske kulture čovek poništava ono što jest stvarajući ono što još nije.

Kao da je Njegoš u počast heraklitovsko-hegelovske di­jalektike napisao u “Luči mikrokozma“ ove stihove:

“Našu sferu da noć ne polazi,

bil’ ovako lice neba sjalo?

Bez ostrijeh zubah leđne zime,

bil’ toplote blagost poznavali?“

Njegoš, istina, peva o suprotnostima u prirodi, a Hegel filozofira o onima u povesti. Zato stihove valja shvatiti kao metaforu.

(Ljuba Tadić, Zagonetka smrti, str. 127- 138, Filip Višnjić, Beograd, 2003)

Medicinska etika – (definisanje, kontroverze, glavna područja)


106955251

 

Definicija medicinske etike

Jasno je iz svega dosad rečenog da, kada je reč ne samo o principu pravde/pravičnosti, nego i o svim ostalim principima koje smo izložili – a koji čine sadržinu pojma medicinska etika – ne po­stoji nekakav univerzalan recept za njihovu primenu, kao što nijedan princip nema apsolutno univerzalno važenje. I ono što ponekad, na prvi pogled, izgleda isto – slučajevi koji imaju mnogo dodirnih tačaka – treba pažljivo analizovati, jer katkad i male, naizgled nevažne razlike iziskuju drukčija rešenja. Poseban problem jesu situacije u kojima dolazi do sukoba principa; kom prin­cipu tada dati prednost, pitanje je pred kojim medicinski profesionalci (i, naravno, medicinski etičari) ponekad ostaju – nemoćni. Rekli smo već da je izvestan deo područja na koje se odnosi medicinska etika „okupiralo“ pravo (zakonski akti), naročito u SAD, ali i u zapadnoevropskim

zemljama. To, međutim, svakako ne oslobađa medicinske etičare toga da se i dalje bave i tim problemima, dilemama, kontroverzama, jer pravo nikada nema onaj stepen razumevanja i osetljivosti za bogatstvo konkretnog koliko ima (medicinska) etika. Uostalom, većina pravnih propisa kojima se formalno regulišu ova pitanja svoje poreklo imaju, u krajnjoj liniji, u nekim od medicinskoetičkih nastojanja da se ona rese. A (medicinska) etika je za relativno mali broj njih dala – konačne odgovore.

Sada smo, najzad, došli i do definicije medi­cinske etike (logično, ona u suštini proizlazi iz, ranije izloženih, određenja morala i etike): Medicinska etika bavi se ispitivanjem načina na koji se realizuju (primenjujuj moralne vrednosti, norme (i principi) u praktičnim i naučno-istraživačkim medicinskim situacijama.

Neke medicinskoetičke dileme i kontroverze (primeri)

Slučaj 1: Pacijent koji umire od leukemije smešten je u bolnicu gde je podvrgnut hemoterapiji. Sestra koja brine o pacijentu, saznaje da mu niko nije rekao da postoje i alternativne prirodne terapije. Obaveštava ga o njima i predočava mu njihove prednosti i mane. Pošto je pažljivo razmislio o onome što mu je sestra rekla, odlučuje da napusti bolnicu, da, dakle, prekine hemoterapiju i da se za pomoć obrati nekom od stručnjaka za alterna­tivnu medicinu. O svojoj odluci obaveštava onkologa koji ga leci. Pošto saznaje šta je uticalo na takvu pacijentovu odluku, lekar optužuje sestru za neprofesionalno ponašanje i zahteva ne samo da bude otpuštena, nego i da joj se oduzme licenca. Sestra, međutim, tvrdi da nije učinila ništa loše; naprotiv, ona smatra da je lekar propustio da pa­cijenta potpuno informiše, te da se pacijentov pri­stanak na hemoterapiju ne može smatrati informisanim pristankom.

Da li je sestra postupila moralno korektno kada je pacijenta obavestila o drugim ­vrstama terapija? Da li je nadležni lekar taj koji ima konačnu reč o tome koje će se informa­cije saopštiti pacijentu? Da pacijent nije saz­nao za alternativne terapije, da li bi njegov pristanak na hemoterapiju bio informisani pristanak?

Slučaj 2: Pacijentu koji se obratio lekaru zbog po­višene temperature, bolova u mišićima, kašlja…, utvrđeno je da ima grip. Saznavši to, pacijent traži da mu lekar prepiše antibiotik. Lekar mu obja­šnjava da antibiotici deluju samo kod bakterijskih infekcija, ali ne i kada je u pitanju grip (virusna infekcija), isugeriše mu da miruje (leži), da uzima što više tečnosti, aspirine itd. Pacijent, međutim, i dalje insistira na antibiotiku jerveruje da će mu to pomoći, pa lekar razmišlja da li damu ga, ipak, prepiše. S jedne strane, antibiotik neće naškoditi pacijentu, a može stvarno damu popravi psihičko stanje jer će smatrati da se „nešto ozbiljno čini“ za njegovo ozdravljenje. Sa druge strane, lekar je svestan činjenice da se nepotrebnim korišćenjem an­tibiotika povećava rezistentnost bakterija na taj lek.

Treba li doktor da izađe pacijentu u susret i prepiše mu antibiotik? Postupa li lekar ispravno kada sugeriše tretman čiji je jedini efekat u tome što pacijentu donosi izvesno psihičko olakšanje (čak i kada je to olakšanje zasnovano na pogrešnom ve rova nju, odno­sno neznanju)?

Slučaj 3: Dr M.je hirurg. Saznaje da je zaražen virusom humane imunodeficijencije (human im­munodeficiency virus – HIVJ. Prema najnovijim istraživanjima procenjuje se da se hirurzi poseku dok operišu, u prošeku, 2,5puta na 100 izvršenih intervencija, a otprilike u 30% tih slučajeva lekareva krv dođe u dodir sa krvlju pacijenta. Kada do toga i dođe, u samo tri promila (3 od 1000) sluča­jeva pacijent biva inficiran. Postoji, dakle, izvestan rizik da pacijent bude zaražen.

Da li je dr M. obavezan da prestane da radi kao hirurg? Ako ne, da li je obavezan da sva­kog pacijenta kojeg treba da operiše obavesti o tome da je HIV pozitivan? Zamislimo obrnutu situaciju, to jest da je pacijent kog treba da operišu HIV pozitivan; da lije dužan da o tome obavesti one koji će ga operisati?

Slučaj 4: Pacijent, star 70 godina, koji se dugo leci od problema sa prostatom podvrgnut je dodatnim dijagnostičkim postupcima i utvrđeno je da boluje od neizlečivog raka prostate koji se ne može ope­risati. Karcinom se još nije značajnije razvio i sporo raste. Kasnije, kada bolest uznapreduje, biće moguće solidne palijativne mere. U dogovoreno vreme pacijent dolazi kod svog lekarapo rezultate analiza i, pre nego što mu ovaj bilo šta saopštava, počne da priča kako je presrećan jer je dobio poziv, sve sa avionskom kartom, da za nekoliko dana otputuje na par nedelja, možda i čitav mesec, kod kćerke u Australiju. Kćerku, kaže, nije video godinama, a njenu decu (svoje unuke) uopšte nije upoznao. Jedva čeka da ih sve vidi i sa njima provede prijatne dane. Naglo prekida priču i pita lekara: „Rezultati su, vidim, gotovi; sa mnom je sve u redu, zar ne?“ Lekar kratko okleva i odgo­vara: „Ma, da, zdravi ste onoliko koliko ste bili i pre pet godina“.

Da li je lekar postupio ispravno? Ima li – i ako ima, kolike su – šteta, odnosno koristi od ovakve njegove odluke? Da li je uvek, u sva­koj situaciji lekar obavezan da saopšti celu istinu?

Slučaj 5: Pacijent, star oko 60 godina, boluje od raka pankreasa. Stanje mu je sve gore i bez iz­gleda da će se poboljšati. U razgovoru sa svojim lekarom i onkologom koji ga leci, izjavljuje, toč­nije, zahteva, usmeno (a, potom, i pismeno) da se lekari, ukoliko mu se stanje drastično pogorša i, uz to, počne da gubi svest, nikako ne upuštaju u postupak oživljavanja. Ali, kada posle izvesnog vremena počne intenzivno unutrašnje krvarenje, pacijent moli lekare da „učine nešto“. Je li u tom trenutku potpuno svestan, nije sasvim jasno. Nje­gov lični lekar smatra da treba poštovati pacijen­tovu volju i da mu ne treba pružiti pomoć; onkolog, međutim, insistira na tome da se uradi sve što se može, jer, po njemu, poslednja molba ima veću težinu od ranije pacijentove izjave. Ako brzo ne zaustave krvarenje, pacijent će umreti zbog gubitka krvi.

Koji postupak je u ovakvoj situaciji ispra­van? Ako pacijent koji trpi jake bolove, i uz to je slab i gotovo na samrti traži nešto što je su­protno onome što je zahtevao kada je, verovatno, u mnogo većoj meri mogao autonomno da procenjuje i odlučuje, kojoj njegovoj volji treba lekari da se povinuju?

Slučaj 6: U bolnicu dovode atraktivnu devojku koja se dežurnom lekaru žali na jake bolove u ab­domenu. Sumnja se na razne stvari, no pomoću skenera se najzad utvrđuje da se radi o aneurizmu stomačne arterije [zbog slabljenja zida krvnog suda dolazi do njegovog oticanja). Lekar saopštava devojci da je stanje vrlo ozbiljno i da je ki­rurška intervencija – i to hitna – jedini način da se preduprede dalje, najčešće fatalne, komplikacije (prskanje arterije i brza smrt). Upozorava je da je zahvat složen i da ishod nije potpuno izvestan. Ponavlja da odluku o tome pristaje li na ope­raciju mora doneti odmah. Devojka kaže da to ne dolazi u obzir jer, dodaje, radi kao manekenka i foto model, karijera joj je u usponu (za nekoliko dana treba da, posle audicije, potpiše prvi ugovor sa jednom uglednom modnom kućom) i ožiljak na stomaku bije u tome zasigurno omeo ili trajno iz­bacio iz posla. (To je jedino što je oduvek htela i što može dobro da radi, i ne želi da se odrekne šanse da se najzad odvoji od svoje sirotinjske pro­šlosti.) Procenivši da je devojka veoma uzbuđena i da, stoga, nije sasvim kompetentna da proceni svoje stanje, te imajući u vidu značaj faktora vreme, glavni hirurg i njegov tim odlučuju da je, uprkos njenom protivljenju, operišu. Operacija je uspela, devojka se oporavila i – tužila bolnicu, tra­žeći ogromnu odštetu.

Da li je odluka lekara bila opravdana? Srne li se (i u kojim slučajevima) ugrožavati autonomija pacijenta? Kako biste vi postupili da se kao lekar nađete u takvoj situaciji.

Slučaj 7: Godine 1932., otpočelo je u Taskegiju (Tuskagee), uAlabami (SAD), dugotrajno kliničko istraživanje sifilisa, pod okriljem Američke službe za javno zdravlje (U. S. Public Health Service. Sprovođeno je na jednoj klinici u pomenutom gradu i obuhvatilo je 399 od sifilisa obolelih crnaca (danas bi korektnije bilo reći: Afroamerikanaca); u kontrolnoj grupi bila je još 201 (nezaražena) osoba. Svi ispitanici su bili siroma­šni i, uglavnom, nepismeni nadničari. Istraživači, na čelu sa dr Klarkom (Taliafero Clark), nisu obavestili bolesnike od čega boluju, niti im je ponu­đeno da za ovaj eksperiment daju informisani pristanak U stvari, lekari su ih slagali, rekavši im da pate od „loše krvi“. A da bi ih privoleli (bolje reći: namamili) da sarađuju, bolesnicima je obezbeđen prevoz do klinike, redovni obroci, obećano im je besplatno tečenje i plaćanje troškova sa­hrane ako se dogodi da neko od njih umre. U to vreme, sifilis je lečen opasnim, toksičnim supstancama, a efekti tretmana su bili veoma problema­tični. Cilj istraživanja bio je da se prati tok bolesti, da bi se utvrdile njegove faze i status organizma u njima, te bolesnici, stoga, uopšte nisu bili lečeni! Kada je, 1947. godine, u upotrebu uveden penici­lin – kojim se sifilis, inače, uspešno leči – istraži­vači sa klinike u Taskegiju se na to nisu obazirali, nego su nastavili eksperiment „po svome“, dakle, bez tretmana; istraživanje je obustavljeno tek 1972. godine(!), jer je istina o ovom poduhvatu „procurela“ u američku javnost.

No comment! Ipak, sami Amerikanci priz­naju da je ovo najmonstruozniji projekat u istoriji američke medicine i da se može porediti sa eksperimentima koje su nacisti vr­šili u koncentracionim logorima tokom Drugog svetskog rata. A, čuju se, međutim, povremeno glasovi da su, i „slučaj Taskegi“ i nacistička istraživanja, ipak, značajno obo­gatili neke segmente korpusa medicinskog znanja!?! Kako vi to procenjujete?

Glavna područija medicinske etike

A) UMIRUĆI PACIJENT

ima li dobre smrti

Nije slučajno što o pitanjima koja su u vezi sa krajem života govorimo na početku ovog dela knjige. Jer, reč je području u kom se lekari i ostalo medicinsko osoblje suočavaju sa onom vrstom etičkih i moralnih problema i dilema koji su često na ivici, odnosno s one strane racionalnog rezonovanja. Smrt konkretnog čoveka, ma kako bila egzaktnim medicinskim razlozima, dakle, ra­cionalno objašnjiva, uvek – baš kao što je to slu­čaj i sa smrću uopšte – ostavlja veći ili manji prostor nepojamnog, iracionalnog. Sa druge strane, nije preterano reći da moć da se procenjuje, odlučuje i praktično dela tako da se održi život, odnosno uzrokuje smrt – a medicinskim profesionalcima je takva moć data – spada u sferu onostranog, natprirodnog, mnogi će reći, božjeg posla. Etika i moral su tu, stoga, na – spe­cijalnom zadatku). No, pođimo redom.

O „dobroj smrti“ (sa ili bez navodnika, sve­jedno), mnogi će danas reći, može se govoriti samo kao o drvenom gvozdu, kao, dakle, onome što logika naziva contradictio in adjecto. i, zaista, pošto sintagma zla smrt teško da je ispravan izraz („pleonazmičan“ je) budući da je smrt sama po sebi – zlo, tako i stoga apsurdno zvuči i izraz dobra smrt (otprilike, kao kada bismo rekli: dobro zid). Smrt trpi atribute a la: nasilna, su­rova, iznenadna itd., ali zlo (jer je suvišno) i dobro (jer je kontradiktorno) naprosto joj ne 0 „dobroj smrti“ (sa ili bez navodnika, sve­jedno), mnogi će danas reći, može se govoriti samo kao o drvenom gvozdu, kao, dakle, onome što logika naziva contradictio in adjecto. I, zaista, pošto sintagma zla smrt teško da je ispravan izraz („pleonazmičan“ je) budući da je smrt sama po sebi – zlo, tako i stoga apsurdno zvuči i izraz dobra smrt (otprilike, kao kada bismo rekli: dobro zid). Smrt trpi atribute a la: nasilna, su­rova, iznenadna itd., ali zlo (jer je suvišno) i dobro (jer je kontradiktorno) naprosto joj ne pripa­daju. Čak i kada se nekom dogodi – što današnji običan čovek, kada razmišlja o sopstvenoj smrti, smatra najmanjim zlom – da, recimo, nesvestan umre u snu, smrt ostaje zlo; za njegove bližnje, za one koji su ga voleli, jer im to Ništa koje je smrt stavila na njegovo mesto izaziva bol i neretko nepodnošljivu patnju.

Doživljaja, te razmišljanja i priča o smrti u ljud­skoj je istoriji bilo mnogo i bili su različiti. Ovo što smo mi izložili je (otud imenica danas i pridev da­našnji) savremena priča i, dodajmo, uglavnom se tiče čoveka zapadne civilizacije. Šta to znači?

Savremenu zapadnu civilizaciju, primetio je već neko, karakteriše prkošenje smrti i grozničavi, očajnički čak, napori da se ona potisne i, koliko god je moguće – odloži. Zapadni čovek je danas, putem svih postojećih medija, ne samo okružen, nego bukvalno opsednut slikama/porukama u kojima ima mesta najčešće samo za mladost, lepotu, zdravlje…, odnosno podmlađivanje, ulepšavanje, dugovečnost… Kao da je na delu nekakav temeljno pripremljen, organizovan, i sistematski i široko sprovođen projekat zaborava smrti; bolje reći, stalan napor da se otkloni, zatomi jedna ne­ugodna kolektivna opsesija.

Nije uvek tako bilo, niti je tako u nekim od savremenih kultura koje su, još uvek, makar samo u tom pogledu, izvan uticaja zapadnog civilizacij­skog kruga – o čemu nas iscrpno obaveštavaju dis­cipline kao što su istorija, antropologija, etnologija, sociologija… I ne mora se ići u daleku prošlost da bi se to otkrilo. Setimo se, na primer, Japanaca i njihovih kamikaza tokom Drugog svetskog rata; ti ljudi su mirno, sa uzvišenim osećanjima i gotovo radosni odlazili u samoubilačke misije. Današnji njihov pandan su militantni islamski fundamentalisti koji se (a među njima ima i žena i dece), kao žive bombe, takođe s radošću, spokojno predaju smrti. Itd. Ovo su, naravno, ekstremni, „borbeni“ primeri. Jer ima danas, još uvek, ponegde i primera mirnog suočavanja sa smrću. No to su još samo reziduumi, ostaci nekad – u premoflernim, tradicionalnim zajednicama -preovlađujućeg njenog tretiranja; smrt je, naime, ranije uglavnom bila ono što, u krajnjoj liniji, zai­sta i jeste: sastavni, prirodan deo života, nešto na­prosto dato, neizbežno i, kao takva, ona uopšte nije nužno bila razumevana kao (niti vezivana za) zlo. U tim kulturnim kontekstima bilo je, stoga, primereno govoriti i o – dobroj smrti.

Šire prikazivanje i objašnjenje ove korenite promené u relaciji čovek (kultura) smrt na Zapadu, zahtevalo bi poseban, veći prostor. Pomenućemo zato samo neke faktore koji spadaju u ono što je za nju i najodgovornije, a to je, nara­vno, razvoj zapadne medicine u poslednjih stotinak godina. Unapređenjem higijene i otkrićem novih lekova, naročito, penicilina i antibiotika, ne samo da je zaustavljen pomor manje otporne po­pulacije (drastično smanjenje smrtnosti dece), nego su i odrasli zaštićeni od do tada najčešćeg uzroka smrti, infektivnih bolesti. Porast životnog standarda i, pogotovo, dalji razvoj medicinskih znanja i sredstava, te medicinske tehnologije do­datno su doprineli zaštiti zdravlja i produženju života.           Zbog toga, ono što je nekad bilo uobiča­jeno – recimo, da od mnoštva dece u jednom do­maćinstvu prežive samo neka – danas je ljudima koji žive u razvijenim zemljama, naprosto neza­mislivo i, ako bi ih snašlo, imalo bi dimenzije neprebolne tragedije. I kada je o starima reč, nekada su oni odlazili preko obzorja ovozemalj­skog života uz prosto osećanje da im je „isteklo vreme“ i, ako je to vreme bilo plodonosno, mirno. Danas se, u duhu rečenog, drukčijeg razumevanja smrti (i života) starima, čak i onim za koje je izvesno da su na kraju životnog puta, te, neretko, čak i kada oni sami žele taj put da okončaju, život – produžava.

U savremenoj zapadnoj medicini, budući da ona – iako nesumnjivo jeste uticajna, jer ono što nazivamo medicinska konstrukcija društva zaista postoji – (ipak) nema moć da promeni čitav kulturni/civilizacijski kontekst, niti, naravno, da vrati istoriju nazad, o dobroj smrti se može go­voriti još samo veoma uslovno; u onom značenju koje ima, inače, široko korišćen izraz eutanazija. Stoga autori koji se upuštaju u oz­biljno razmatranje smisla ove sintagme (good death), uglavnom od nje odustaju u korist izraza pristojna smrt [decent death). Što je, držimo, (na­glašavamo, opet) danas sasvim ispravno.

„Upristojiti smrt“ ne može se – iako oni jesu neophodan uslov za to – samo sensu stricto medicinskim postupcima i sredstvima; medicinskoetički aspekt je za taj poduhvat, ako ne odlu­čujući, a ono svakako nezaobilazan. Šta to znači? Najnovijim dostignućima (tehnološkim, farma­kološkim i inim) u medicini, danas se u životu mogu održavati i oni bolesnici koji su ranije, zbog zloćudne prirode bolesti, bivali naprosto prepuštani smrti. Tim sredstvima medicina, u principu, može kod nekih patologija da – iako, dakako, uvek samo privremeno – doskoči smrti, odnosno da je odlaže. I to može da čini svima koji su jednaki po bolesti koja ih je snašla.

No, jedna­kost u bolesti, relevantna za medicinsko postu­panje, gubi, u većoj ili manjoj meri, svoju „specifičnu težinu“ pred brojnim razlikama koje odlikuju svakog pojedinačnog „člana“ date klase bolesnih. I tu stupa na scenu medicinska etika, to jest vreclnosti, norme i principi kojima će se medicinski profesionalac rukovoditi u procenjivanju i konkretnoj praktičnoj primeni – odnosno odustajanju od primene – moći savremene me­dicine. Osnovna pitanja koje se tu podrazumevaju jesu, znači: kome, odnosno kada produžavati život, kada prekinuti taj tretman i kada ga uopšte ne primenjivati (to jest, pacijenta pustiti da umre), e a da epilog (smrt) bude pri­stojan? Same tehničke naprave – veštački bu­breg, respirator, defibrilator itd. ili, „tek“, hirurški nož, cevi za veštačku ishranu ili medikamenti… na sve to naravno da ne daju odgovor. No to, ve­limo, ne može da učini ni medicinski profesiona­lac ako rezonuje samo iz perspektive fiziologije, odnosno patologije, odnosno performansi reče­nih i inih aparata i sredstava, to jest bez medicinskoetičke refleksije i na njoj zasnovanih moralnih procena. Odmah, međutim, treba do­dati (ono u šta smo se ranije već uverili): ni medicinska etika nije u tom pogledu na stabilnom terenu. (Primer koji to dobro ilustruje izložićemo nešto kasnije.)

Odlučivanje o kraju života

Medicinskim profesionalcima je suočavanje sa smrću sastavni deo poziva. Tako je u većini grana medicine; u nekim od njih – u onim kod kojih preovlađuju zloćudne patologije, to jest neizlečive bolesti – lekari i ostalo medicinsko osoblje se ta­koreći neprekidno „bave“ umiranjem i smrću. Smrt čoveka je sama po sebi iskustvo s kojim svako razumno ljudsko biće danas teško izlazi na kraj, a bilo kakva uključenost, umešanost u taj do­gađaj problem mnogostruko otežava; učestvova­nje koje podrazumeva i aktivno uticanje na sprečavanje, odlaganje ili prepuštanje smrti – što spada u lekarske, i to katkad, rekosmo, gotovo svakodnevne obaveze – dramatično pak usložnjava to iskustvo, to jest proizvodi neretko nerazrešive moralne dileme. Jer, odmah treba reći, kada je ovo na stvari, kada je, znači, u pitanju odlučiva­nje o kraju života, opšti principi – ne nauditi, činiti dobro, autonomija pacijenta, pravičnost itd. – više nego u bilo kojoj drugoj medicinskoj situaciji, gube i od svoje univerzalnosti i od svoje neposre­dne primenljivosti.

Sredstva kojima raspolaže savremena medi­cina učinila su ne samo to da su moguća izlečenja i potpun oporavak onih kod kojih bi, u ranijim epohama, bolest neumitno imala smrtni ishod, nego, velimo, omogućavaju da se uspostavlja kon­trola nad procesom umiranja, da se smrt odlaže i onima koji se nikad ne mogu oporaviti toliko da nastave normalan, to jest mentalno i somatski ne­zavisan život. To je u medicinskoj (ali i široj) javnosti iniciralo rasprave o velikom broju tema, problema i pitanja, od onih fundamentalnih, filo-zofskomedicinskih – na primer, o samom smislu i svrsi današnje medicine (jedno od njih je, recimo: šta bi još morao da bude cilj medicine, to jest medi­cinskih profesionalaca, kada lečenje nije više mo­guće?) – do onih specifičnijih, no ne manje važnih i, ponekad, takođe, bitnih, a čija rešenja više ili manje direktno utiču na puteve i načine savremenog medicinskoetičkog rezonovanja; nas ovde za­nimaju ova potonja.

Poći ćemo od, naizgled, par excellence i isklju­čivo biomedicinskog pitanja: šta je živ organi­zam, odnosno šta je smrt?             Iz njega pak slede dileme: je li svaki živi ljudski organizam i osoba, ličnost?, zatim, kada medicina u životu održava nekog, a kada samo  nešto?; kada je mo­ralno ispravno da lekar upšte ne pristupi oživlja­vanju ili održavanju u životu?; kada je moralno opravdano da lekar prekine već otpočeto održa­vanje u životu? ltd.

Ranije, u „pretehnološkoj“ medicini (periodu koji je trajao hiljadama godina), nečija smrt je utvrđivana jednostavnim postupcima kakvi su opipavanje pulsa, stavljanje ogledala ispred usta i slično, a da bi se saznalo funkcionišu li dva vi­talna organi (srce i pluća). To, međutim, nisu sasvim pouzdani postupci (postoje, naime, brojna svedočanstva o tome da su ljudi bivali sahranjeni živi; prilikom nekih ekshumacija pronalaženi su tragovi grebanja na unutrašnjoj strani pokrova mrtvačkih sanduka). Zbog toga, te iz još niza dru­gih razloga, u medicinskoj javnosti su pokrenute rasprave o sigurnijim metodima i kriterijume utvrđivanja smrti. U njih su se vrlo brzo uključili i pravnici, te neke političke instance.

U novijim diskusijama o tom pitanju glavnu reč, kada su medicinski profesionalci u pitanju, imaju neurolozi. I, dve su se grupe pacijenata našle u središtu njihove pažnje. Prvu čine oni kojima je čitav mozak nepovratno prestao da funkcioniše.   To su trajno nesvesne individue kojima se, međutim, funkcije srca i pluća održavaju od­govarajućim medicinsko-tehničkim aparatima. Za te se pacijente kaže da ih je snašla moždana smrt (to jest da su moždano mrtvi; engl. – brain-dead). U drugu grupu spadaju pacijenti kojima oštećenje mozga nije ugrozilo kardio-pulmona­lne funkcije, ali je uzrokovalo trajno odsustvo svesti. U tu su skupinu svrstani oni koji su u per­manentnoj komi i oni koji su u trajnom stanju vegetiranja. Za obe grupe se, najpre, postavlja pitanje čine li ih živi ili mrtvi ljudi, a onda i: koja vrsta njihovog tretmana je moralno opravdana? (Mappes and Degrazia, 2006)

Definisanje smrti

Mišljenja o tome kada je čovek zaista mrtav bila su (i ostala) podeljena. Još 1968. godine, jedan ad hoc formirani komitet na Medicinskom fakultetu Harvard (SAD) predložio je da se kao pouzdan kriterijum smrti uzme, na osnovu va­ljanih testova utvrđeno, trajno odsustvo funkcija (celog) mozga. Ovim je, dakle, odbačen, odnosno, bolje rečeno, dopunjen tradicionalan kriterijum po kojem su odsustvo disanja i rada srca dovoljni pokazatelji nečije smrti (ako je neko „harvardski mrtav“, onda je stvarno mrtav – glasi parola koja se tada pojavila u američkoj medicinskoj zajed­nici). Trinaest godina kasnije, pošto su u među­vremenu vođene brojne polemike oko ispravnosti „harvardskog“ (i ostalih) definisanja smrti, te pošto su još uvek na delu bila različita praktična postupanja lekara, Predsednička ko­misija za ispitivanje etičkih problema u medicini i biomedicinskim i bihevioralnim istraživanjima, objavila je preporuku da se u svim državama SAD prihvati Zakon o jednoobraznom utvrđiva­nju smrti (Uniform Determination od Death Act) – koji se oslanjao na rečenu („harvardsku“) definiciju – a da bi se predupredile bizarne situacije u kojima je osoba XY mrtva u državi Masačusets, ali još uvek, po drukčijim kriterijumima, dakle, živa u, na primer, Kaliforniji. Iako jeste bio široko prihvaćen, pomenuti zakon je, ipak, rekosmo, ostao predmet daljnjih sporenja. Inače, što se naše zemlje tiče, u tu svrhu se takođe primenjuje kriterijum moždane smrti.

Kako god medicina definisala kraj života, za medicinsku etiku ostaje niz otvorenih pitanja u vezi sa tretmanom pacijenata u takvim situaci­jama, naročito kada se radi o komatoznim, od­nosno trajnim vegetativnim stanjima. Prema nekim sugerisanim – i u nekim sredinama prih­vaćenim – standardima, posle dvanaest meseci kome može se sa značajnim stepenom verovatnoće pretpostaviti da je tu posredi ireverzibilno odsustvo svesti, te da je moralno opravdano da se takvim pacijentima uskrati daljnja medicin­ska nega. Kako nas obaveštava Pens, postoji, me­đutim, niz slučajeva da su se ljudi budili i oporavljali i posle dužih komatoznih stanja (nikom to, ipak, nije uspelo posle 30 meseci pro­vedenih u komi).

Šanse za povratak u život

U medicini postoje brojne neizvesnosti; jedna od većih svakako jeste ona koja sl tiče procena da li će se pacijent probuditi ih ne iz kome i traj­nog vegetativnog stanja, to jest znanja o tome je li nečije nesvesno stanje ireverzibilno ih ne o tome su vršena istraživanja, no njihovi rezultati ne idu mnogo dalje od pukih brojki/statistika (u širim praćenjima stanja takvih pacijenata), od­nosno prikazivanja pojedinačnih slučajeva. Re­zultati jednog takvog ispitivanja objavljeni su 1994. godine: od 434 osobe sa traumatskim po­vredama glave, sedam ih je, pošto su u stanju ve-getiranja provele između 12 i 30 meseci, povratilo svest i dobro su se oporavile. Godinu dana kasnije, u jednom američkom medicinskom časopisu (za neurologiju, neurohirurgiju i psihi­jatriju) objavljeni su novi statistički podaci: od 19 posmatranih pacijenata koji su imali teške povrede glave i nalazili se u postojanoj posttrau­matskoj nesvesti, njih 11 se oporavilo tokom prve godine, a jedan tokom druge godine. Godine 1996., objavljeno je, takođe u stručnoj publika­ciji, da su sc dva (od 34) pacijenta oporavila iako su bih u izuzetno teškom stanju anoksične kome Iste godine, navodi se slučaj pacijenta koji se pro­budio iz kome koja je trajala čak punih osam go­dina (istina, budno stanje je trajalo samo nekoliko sati – tokom kojih je razgovarao sa svo­jom rodbinom – posle čega je ponovo pao u komu i, posle trinaest meseci, umro). Trudnica Marija Hernandez, iz Los Anđelesa, pala je u komu u kojoj je bila mesec dana, posle čega se probudila i srećno rodila blizance. Sve u svemu, rekosmo, ovo je područje za medicinu još uvek terra meogmta Izvesno je, međutim, da je veća verovatnoća da će se iz takvih stanja povratiti pacijenti sa traumatskim povredama nego om kod kojih je mozak pogođen anoksijom. (Vid. u: Pens, 2007)

Opšti moralni problem u tretmanu komatoz­nih pacijenata i onih koji su u stanju trajnog vegetiranja, proističe, naravno, iz rečenih činjenica. Jer, odustajanje od započinjanja ili prekid zapo­čete nege (recimo, veštačke ishrane i hidratacije) tih osoba svakako će kao epilog imati njihovu smrt, a niko ne može biti siguran jesu li one, ipak, mogle da se probude i čak, sasvim oporave. Sa druge strane, činjenje dobra (dobročinstvo), to jest takvo njihovo održavanje u životu ne mora nužno da znači da im se ne nanosi bol. Jer, da li ti pacijenti osećaju bol i zbog toga pate, pitanje je na koje neurolozi još nisu dali konačan odgovor (nešto više od 30% anketiranih američkih ne­urologa smatra da te osobe najverovatnije ose­ćaju bol, to jest da pate; vid. u: Pens, 2007). I kada je reč o pokazateljima cerebralne (mož­dane) smrti, i oni mogu da zavaraju. Postoje ta­kozvane baterije testova kojima se ona ustanovljuje (utvrđuje se potpuno i trajno odsu­stvo spontanog disanja, potpuna ugašenost svih refleksa, potpuna hipotonija, potpuni gubitak EEG aktivnosti i odsustvo cerebralne cirkulacije), ali njihovo precizno sprovođenje nije uvek mo­guće, a i kada je moguće oni ne pružaju apsolu­tno sigurnu potvrdu.Odsustvo disanja, na primer, i/ili ravna crta na EEG-u (elektroencefalografu) itd., ne moraju da budu posledica traj­nog oštećenja moždanog stabla (gde se nalaze centri za respiraciju), nego neke regionalne po­vrede mozga. I u takvim slučajevima, postavlja se, naravno, pitanje moralne opravdanosti odu­stajanja od održavanja u životu.

Posebno pitanje koje se u ovom kontekstu na­meće jeste: kada se u životu održava neko, a kada (samo) nešto? Dakle, kada se o organizmu koji se održava u životu može govoriti kao o osobi? Pita­nje je važno zbog toga što se u medicinskoj etici, odnosno u medicinskoj moralnoj refleksiji i procenjivanju, u principu, poklanja veća (kod nekih autora isključiva) pažnja čoveku koji jeste osoba/ličnost, nego organizmu koji je izgubio to (bitno ljudsko) svojstvo. Ali, šta ili, bolje, ko je osoba? Može se poći od određenja daje osoba (lič­nost) ono ljudsko biće kod kog su očuvane kogni­tivne, emocionalne i konativne funkcije. No, da li je neki nesvesni organizam (tu imamo u vidu disfunkciju mozga izazvanu povredom ili anoksijom) – a svaki se može izvesno, duže ili kraće, vreme veštački održavati u životu – pacijent čija je men­talna i somatska disfunkcionalnost ireverzibilna ili je u pitanju stanje koje će se popraviti (i atri­buti osobe, ličnosti opet postati jasni), o tome me­dicina, rekosmo, ne daje uvek pouzdan odgovor. Sa druge strane, postoje oboljenja, na primer, Alchajmerova bolest, koja uništavaju značajan deo mentalnih funkcija, ali ne moraju (bar ne u prvo vreme) da izazovu i veće somatske poremećaje.     Sa čim ili kim tu medicina ima posla? Sa osobom? (Uz to, priroda ove bolesti jeste takva da, vreme­nom, odsustvo glavnih mentalnih funkcija dovodi do totalnog zaborava i drastičnog ugrožavanja sopstvenog tela.) Poseban slučaj su, pak, male bebe; jesu li one, pre nego što steknu kvalitete koje odlikuju samosvesnu, za verbalno opštenje sposobnu itd. individuu, osobe?

Pitanje granice iza koje ljudski organizam de­finitivno nije više i osoba – što, u principu, čini da onda moralne dileme o njegovom očuvanju počinju da blede ili da čak sasvim nestaju – vi­dimo, etički je vrlo složeno i delikatno. Ovde ćemo navesti jedan slučaj/primer („Slučaj Ma­rije“; Parker and Dickenson, 2001) u kom se go­vori o pacijentu (tačnije, pacijentkinji) kojem (kojoj) bolest postepeno oduzima svojstva osobe; slučaj, kako to obično biva, pokreće i niz drugih etičkih/moralnih dilema i, najzad (možda je bolje reći: najpre], tiče se i nešto ranije izloženog šireg, (zapadno)civilizacijskog problema: smisla produžavanja života.

Marija, stara 82 godine, je živela u Atini. U poslednje 2 godine, bila je značajno onemoćala zbog artritisa; uz to gotovo sasvim je izgubila vid (po­sledica bezuspešno lečenog katarakta i glau-koma). U skladu sa običajem koji se u Grčkoj još uvek poštuje, o njoj su, u porodičnoj kući, vodili ra­čuna njeni bližnji. Mariji se, međutim, stanje dra­stično pogoršalo posle moždanog udara, te je bila smeštena u jednu atinsku bolnicu. Moždani udar ju je doveo u kako je to njen lekar definisao polukomu. Odmah se pristupilo veštačkoj ishrani i hidrataciji; kako su procene lekara u vezi sa nje­nim oporavkom bile krajnje pesimistične, odustalo se od svih drugih terapijskih postupaka. Njeni bližnji, koji su je redovno obilazili, i sami su uvideli da je u veoma teškom stanju, no i oni i lekari su izbegavali da o tome pred njom govore. Uprkos tome, bilo je jasno od početka da je Marija svesna šta ju je snašlo i tokom prvih šestnedelja boravka u bol­nici stalno je izražavala želju da joj se dozvoli da umre. To je činila pomoću gestova i reci koje je jedva uspevala, i to prilično nejasno da izgovori; takođe, više puta joj je pošlo za rukom da izvadi cev kojom je hranjena. Zapravo, Marija je celog ži­vota imala jaku averziju prema bolnicama, i zasi­gurno bi se, da je mogla, oduprla hospitalizaciji. Njenoj deci, koja su puno vremena provodila sa njom, nije bio potreban tumač da bi shvatili maj­čine poruke i smatrali su da je dužnost da se nje­noj poslednjoj želji udovolji. Pošto su o tome u više navrata razgovarali, odlučili da sugerišu Mariji­nom leliaru da razmotri mogućnost odustajanja od dalj&g tretmana. Lekar je to, međutim, odlučno i jasno odbio. Smatrao je da bi time postupio pro­tivno moralnim/etičkim principima koje kao lekar treba da sledi; pre svega, protivno principu pri-mum non nocere. Takođe, tvrdio je, Marijinu želju nije mogao da tumači bez rezerve, s obzirom na njeno psihičko stanje (opisao ga je kao blagi oblik depresije). Iako nevoljno, Marijina porodica je prihvatila lekarevu odluku. Naredne nedelje sta­nje pacijentkinje se još više pogoršalo; zapala je u potpunu i ireverzibilnu komu. Druga rasprava sa porodicom navela je lekara da odustane od veštačkog hranjenja, ali nije pristao na to da se Mariji uskrati hidratacija. Dve sedmice nakon toga, pa-cijentkinja je doživela i drugi moždani udar i ubrzo je preminula.

Marija je (sva je prilika osećala (i znala) da je završila svoje poslove u životu i da joj je vreme da ode. Imala je dug i ispunjen život, bila je okružena ljubavlju i pažnjom bližnjih, i u jednom tradicionalnom socio-kulturnom miljeu njeno bi osećanje         (i saznanje) bilo prihvaćeno kao nor­malno; umrla bi prirodno i njen bi kraj života verovatno bio procenjen kao „dobra smrt“. Tome bi još svakako doprinela i činjenica da je već bila prilično onemoćala (zbog jako oštećenog vida i bolnog artritisa; kako bi se danas reklo, „kvalitet života“ joj je bio nizak). Njeni bližnji su takođe to osećali i, na kraju, kada je preminula, oštro su reagovali zbog načina na koji je lekar prema njoj sve vreme postupao. Lekar je i dalje tvrio da se dosledno držao principa ne nauditi, i tome je dodao argument da pacijentkinja nije bila sa­svim kompetentna da donosi odluku o svom sta­tusu. Svoju ogorčenost Marijina deca su konačno izrazila recima da joj lekar svojim merama nije produžavao život, nego umiranje i patnju.

U ovom slučaju na delu je bio očiti sukob dva koncepta smisla i ciljeva medicine (tradicionalan i savremen), odnosno, nešto uže posmatrano, sukob izvesnih medicinskoetičkih principa. Ve­ćina autora koji razmatraju ovakva pitanja, slaže se u tome da je autonomno doneta i jasno izra­žena odluka pacijenta da se ne otpočinje, odno­sno da se prekine tretman njegovog održavanja u životu, nešto što lekari treba da uvaže i prema tome postupe. U navedenom slučaju, pacijent je, bar prema proceni lekara, bio negde između kom­petentnosti i potpune nekompetentnosti (pri čemu je lekar odlučio da, ipak, preteže ovo drugo). Razmislite je li on – delajući protivno tradiciona­lnom načinu tretiranja smrti (gde ima mesta za ideju prirodne, a onda i „dobre smrti“) uspeo da makar „upristoji“ kraj Marijinog života. Ako je (možda?) i bio u pravu kada je procenio da je njena sposobnost da autonomno odlučuje i da da informisani pristanak, odnosno da (informisano) odbije tretman bitno umanjena, šta se dogodilo sa principom dostojanstva pacijenta? Itd.

Kada se radi o potpuno svesnim i kompetent­nim pacijentima na kraju života, rekosmo već, za većinu medicinskih profesionalaca stvari su jasne. Kada se, međutim, radi o potpuno nesvesnim (i nekompetentnim) pacijentima, gotovo sva medicinskoetička pitanja (u vezi sa otpoči­njanjem, odnosno neotpočinjanjem, odnosno prekidom otpočetog tretmana održavanja u ži­votu) ostaju otvorena. Postoje i neki drugi, rekli bismo, sasvim praktični – no, ne i lišeni etičkih/moralnih dimenzija – problemi sa kojim  se u takvim situacijama suočavaju medicinski pro­fesionalci; recimo oni koji se tiču korišćenja tkiva i organa umirućih pacijenata; no, o tome će više reči biti nešto docnije.[…]

Transplantacija organa

U današnjoj se medicini problemi koji nastaju zbog otkazivanja pojedinih organa, odnosno većih oštećenja i/ili nedostatka tkiva i krvi, rešavaju tako što se u organizam unose njihovi supstituti, uzeti od drugog čoveka. To se čini sa srcem, jetrom, bubrezima, koštanom srži, kožom, krvlju… Ozbiljniji poduhvati korišćenja tuđih or­gana, tkiva i krvi počeli su da se vrše tek u novije doba, kada je medicina došla do pouzdanijih saz­nanja (u fiziologiji, hirurgiji, imunologiji, farma­kologiji itd.) o mehanizmima koji se u takvim situacijama javljaju u ljudskom organizmu. Po­stojali su pokušaji korišćenja, recimo, tuđe krvi i u ranijim epohama, no oni su iz u to vreme ne­poznatih razloga, bili bezuspešni; najčešće su za­vršavali fatalno po primaoca. Zapravo, kada je o krvi reč, saznajna revolucija se dogodila 1900. godine, kada je austrijski fiziolog Karl Lanštajner (Lansteiner) otkrio da postoji više vrsta krvi (kr­vnih grupa) – nazvao ih je: A, B, AB i 0. No, nje­govo otkriće ostalo je dugo vremena nezapaženo; tek je, naime, 1930. godine sagle­dan sav njegov značaj (tada je Lanštajner dobio i Nobelovu nagradu). Što se medicinske tehnolo­gije tiče, ona je značajnijem napretku na polju transplantacija doprinela tek u drugoj polovini prošlog veka. Uobičajeno je da se kao prelomni događaj u toj oblasti uzima konstruisanje apa­rata koji je zamenjivao funkcije srca i pluća; reč je o izumu hirurga Džona Gibona John Gibbon s početka pedesetih godina. Saznanja iz anato­mije, fiziologije, neurologije itd., odnosno hirurgije i ranije su već bila takva da su „tehnički“ aspekti (na primer, povezivanje krvnih sudova) unošenja novih organa u telo bili, više ili manje, rešeni. No sve te (i ostale) inovacije još uvek nisu obezbeđivale da takve intervencije budu i uspe-šne; nerešen je, naime, ostao problem prihvatanja novih organa od strane organizma u koji su bili unošeni. Bilo da je reč o bubregu, ili jetri, ili srcu…, imunski sistem primalaca redovno se bunio protiv „uljeza“ i odbacivao ga. U početku se, da bi se oslabio imunitet primaoca, pribega-valo zračenju x-zracima, no to nije dalo dobre re­zultate, naprotiv. Oslabljeni imunitet pacijenata stvarao je široko polje delovanja štetnih mi­kroorganizama, i infekcije su prečesto uzroko­vale da se sva korist od transplantacije istopi, odnosno da ceo poduhvat dobije fatalan epilog. Tek relativno od skora, u upotrebi su preparati (steroidi, lekovi imuran koji inhibira dejstvo T-ćelija, odnosno ciklosporin, nešto noviji prepa­rat koji ima selektivno dejstvo na imunski sistem itd.) koji se uspešnije od zračenja nose sa pro­blemima što ih stvara imunski sistem primaoca (iako, ni oni ne garantuju pozitivan epilog tran­splantacija, odnosno nisu bez neželjenih prate­ćih efekata).

Priča o svim etičkim aspektima navedenih traganja za sredstvima i tehnikama uspešnijih poduhvata transplantacije zahtevala bi velik, po­seban prostor. Stoga ćemo kroz prikaz jednog slučaja – reč je o prvom presađivanju srca – izlo­žiti neke važnije moralne i etičke probleme koji su se tom prilikom javili, a koji se mogu transponovati na druge varijetete takvih medicinskih in­tervencija.

Kristijan Bernar je, rekosmo, izvršio prvo pre­sađivanje srca, sada već davne, 1967. godine, u Kejptaunu (Južna Afrika). Pacijent je bio Luis Vaškanski (Louis Vashkansky), pedesetpetogodišnjak čije je srce bilo već toliko oslabljeno da su mu lekari davali još vrlo malo vremena života. Uz di­jagnozu da se radi o poslednjem stadijumu srčane insuflcijencije, patio je i od dijabetesa i oboljenja koronarne arterije.

Prilikom prvog susreta sa dr Bernarom, svestan da umire, nije puno oklevao kada mu je ki­rurg saopštio da namerava damu usadi novo srce i „da postoji šansa da se vrati normalnom životu“. Vaškanski nije bio svestan rizika kom se izlaže – i svega što će uslediti posle operacije – no zdravlje mu je bilo toliko narušeno da mu je život, naročito tokom poslednje dve godine, bio pravo mučenje, te je, verovatno, zaključio da gore ne može da mu bude. Sa druge strane, voleo je život (bio je pravi hedonista i, po recima osoblja bolnice, ni u takvom stanju, nemoćan za bilo šta, nije odustajao od toga da flertuje sa medicinskim sestrama i da krišom puši), te su mu doktorove reći zasigurno ulile nadu. U stvari, taman i daje tražio od Bernara da mu kaže šta će uslediti posle operacije, ne bi saz­nao mnogo; jer, u medicini se tada o tome nije znalo – ništa!

Vaškanski je srce dobio od Deniz En Darval penis Ann Darvall, dvadesetpetogodišnje devojke koja je stradala u saobraćajnoj nesreći, i to neda­leko od bolnice u kojoj je ležao. Deniz je posle ne­sreće odmah dovezena u bolnicu gde je njen otac pristao da se njeno srce da nepoznatom pacijentu. Srce je moralo da bude u najboljem mogućem sta­nju i nije se smelo gubiti vreme. Postoji, međutim, svedočanstvo Kristijanovog brata Marijusa, ki­rurga, koji je takođe bio u timu za transplantaciju, da je Kristijan najpre čekao da srce sasvim prestane da radi, a potom je usledila pauza od još tri minuta da bi bio siguran da neće ponovo spontano da se aktivira. Operacija je trajala pet sati i Vaškanski se probudio sat po njenom okončanju; 36 sati posle toga, tražio je da jede. Postoperativan tok nije išao najbolje i pacijent je primio nekoliko sredstava za sprečavanje odbacivanja organa (zračenje, imu­ran…).

Zapravo, čitav postoperativan tok, osim ne­koliko dana kada mu je stanje bilo stabilno i tokom kojih je primao posete, razgovarao sa rodbinom, smejao se i tražio da ide kući, bio je veoma mučan. Posle kratkog perioda stabilnosti, otpočeo je pravi pakao. Javile su se infekcije (pluća), a psihičko sta­nje mu je bivalo sve gore. Četrnaestog dana posle operacije, Vaškanski više nije mogao ništa da okusi, osećao je bol u grudima koji je bio tako jak da ga je prikovao za krevet, izgubio je kontrolu nad stoli­com i, tako nepomičan, bukvalno je plutao u svom izmetu. To ga je psihički dotuklo; izgubio je dosto­janstvo i potpuno mu se ugasila želja za životom. Pluća su ga sasvim izdala i Bernar je hteo da ga pri­ključi na respirator – uz ohrabrujuće reci: „uskoro, za Božić, idete kući“! Pacijent nije više imao ni volje ni snage da se bori i koliko god je mogao opirao se priključivanju na veštačka pluća, no hirurg ga je ipak priključio. Nedugo zatim, osamnaestog dana nakon operacije, Vaškanski je, posle dvočasovnog samrtnog ropca, umro. Ovde još treba dodati da je Kristijan Bernar svih tih dana držao konferencije za štampu – uživao je u njima jer je takoreći preko noći postao svetski poznat, lako je to bilo veoma ri­zično (rekosmo već, sredstva kojima se sprečava odbacivanje novog organa slabe imunitet i pacijent postaje veoma podložan infekcijama), hirurg je pu­štao ekipe novinara u pacijentovu sobu i – skupo naplaćivao svaku njihovu posetu! Dodajmo, na kraju, da dan uoči pacijentove smrti, kada ovaj priključen na respirator nije mogao ni reč da izgovori, Bernar nije dozvolio supruzi Vaškanskog da priđe pacijentu i da ga dodirne – da ga ne bi inficirala!?! Na njeno pitanje da lije istina da joj muž, kako se tvrdi u medijima, umire, Bernard je slagao da to nije istina.(Pens, 2007.)

Nimalo jednostavno nije izabrati ono što bi se u ovoj priči prvo moglo izdvojiti kao etički i mo­ralno problematično postupanje. Izložićemo, stoga, nekoliko stvari bez strože sistematizacije i bez pretenzija da bilo kojoj damo tu vrstu prioriteta.

Videli smo da se Bernar upustio u poduhvat o čijem epilogu nije imao ni mutnu predstavu. Iako je dobio pristanak od Luisa Vaškanskog, to ni u kom slučaju nije bio (niti je mogao da bude) informisani pristanak. Njegove reči da postoji šansa da se (pacijent) vrati normalnom životu, daleko su od onoga što ovaj princip nalaže i, zapravo, mogu se okarakterisati ako ne kao totalna laž, a ono kao poluistina izgovorena da bi se bolesnik privoleo na transplantaciju. Očito je, stoga, da je u ovom slučaju hirurški zahvat imao, pre svega, eksperimentalni“ karakter, a da je njegov terapeutski smisao bio stavljen u sasvim drugi (i to maglovitim naslućivanjima i ni na čemu uteme­ljenim očekivanjima prekriven) plan.

Kvalitet ži­vota Luisa Vaškanskog bio je pre presađivanja veoma loš; posle intervencije, bio je katastrofa­lan. I ovde je (kao i, videli smo, u slučaju Marije) na stvari bilo ne produžavanje života, nego pro­dužavanje umiranja i patnje. Bernarova, pak, ideja da organizuje prave novinarske ekskurzije u pacijentovu sobu i da to još naplaćuje(!!!), go­tovo da ne zaslužuju komentar; recimo, ipak, ra­dilo se o postupanju koje je s one strane svakog morala i etike. Najzad, njegova nedoslednost – da supruzi ne dozvoli poslednji kontakt sa pacijen­tom i laž da mu stanje uopšte nije dramatično -mogu se okarakterisati istim recima. Itd.

Ako bi se za sve rečeno potražila „olakšavajuća okolnost“ u činjenici da se radilo o prvoj transplantaciji, o slučaju bez presedana, valjalo bi proceniti da li je medicina, odnosno bilo koja osoba koja je kasnije bila podvrgnuta presađiva­nju organa, imala koristi od Vaškanskijeve gol-gote. Saznanje da tuđe srce uopšte može da zakuca u organizmu primaoca, nesumnjivo jeste značajno saznanje. Treba ovde istaći i to da su ovaj i prvi naredni (uključujući i Bernarov) po­duhvati, odmah pokrenuli pravu trku u presađi­vanju. Samo tokom 1968. godine, izvršeno je 105 transplantacija srca.                 Poznato je da je 19 pacije­nata umrlo još na operacionom stolu, da ih je 24 živelo još tri meseca, dva su izdržala između 6 i 11 meseci, a samo je jedan poživeo skoro godinu dana. Iste i sledeće, 1969. godine, izvršene su i brojne transplantacije jetre.   Od 55 pacijenata čak pedesetero nije uspelo da pozivi ni šest meseci. Postoji i podatak da je oko 25% svih primalaca zapadalo u privremene psihoze (Pens, 2007).

Ne ulazeći u analizu specifičnih etičkih i mo­ralnih pitanja koja su se redovno javljala u svim ovim slučajevima, dakle, posmatrano „samo“ iz (bio)medicinske perspektive, jasno je da prve transplantacije nisu bile uspešne. Izvesna pobolj­šanja u tom smislu, nastupila su kada su otkriveni novi imunosupresanti, tako da danas oko 75% svih primalaca novog srca pozivi bar tri godine. Procenjuje se da je samo u SAD do sada izvršeno preko 31 000 transplantacija, a najduže, čak 23 godine, živeo je Dirk van Zil [Dirk van Zyl), inače, šesti pacijent kojem je Bernar (1973. godine) pre­sadio sriče. Ako se ovi, novi slučajevi i procene kao uspešni, uvek treba imati u vidu dramatičnu či­njenicu da (i) novi preparati za imunoregulaciju imaju dvostruki efekat [double effect). Sa jedne strane, pomažu da organizam ne odbaci novi organ, ali – sa druge – ne samo da pacijente čine podložnim infekcijama, nego izazivaju i niz opasnih pratećih efekata, od kojih je, naravno, najgori taj što, kada se duže koriste, izazivaju rak.

Sve u svemu, pored brojnih etičkih/moralnih pitanja, dilema i kontroverzi koji se takoreći re­dovno javljaju u ovom području medicine, i sensu stricto (bio)medicinski problemi čine da u sa-vremenoj medicinskoj javnosti ne postoji jednodušan stav o (ne)opravdanosti transplantacija. Ono što medicinske etičare još pokreće na raz­mišljanje jesu dileme vezane za davaoce. Videli smo da je faktor vreme kod presađivanja organa veoma važan (organi, naime, brzo bivaju ošte­ćeni i postaju neupotrebljivi), te je stoga (na prvi pogled, svakako, bizarno) pitanje kada je neko „dovoljno“ mrtav da mu se izvadi organ, ali ne i „previše“ mrtav, da bi taj organ bio upotrebljiv, neprestano prisutno u tom području medicine.  Naročito tu važi upozorenje (koje smo izneli još na početka) da se medicinskoetičke procene i odluke tiču zdravlja i bolesti, blagostanja i pat­nje, odnosno života i smrti čoveka, a moraju biti donete (često) – odmah!

Na kraju (no ne i najmanje važno!), paralelno sa praksom transplantacije organa, kao i korišćenja ljudskog tkiva i krvi u lečenju, razvila se i jedna naročita „privredna grana“: trgovina delovima ljudskog organizma. Naravno, reč je o kriminalu koji katkad zadobija stravične dimenzije, a na nje­govom udaru danas su najviše osobe iz siroma­šnih zemalja. Računa se da se u tom „poslu“ obrće samo nešto malo manje para nego u, po profitima „šampionskoj“ svetskoj trgovinskoj grani, onoj u kojoj se prodaje i kupuje oružje.

Saopštavanje loših vesti

Dileme i kako im pristupati

Većina razumnih ljudi će na pitanje: „smeta li vam kad vas slažu?“ spontano, bez razmišljanja odgovoriti potvrdno. Istina jeste vrednost po sebi, i poštuje se i teži joj se, i u običnom, svakodne­vnom ljudskom opštenju i, naročito, u filozofiji i nauci; ponekad čak toliko da su ljudi zbog nje spremni i svoj život da žrtvuju. Fundamentalna pitanjakao što su šta je istina i ima li apsolutne istine, ovde ćemo, razume se, ostaviti po strani jer bi nas njihovo razmatranje odvelo daleko od pred­meta ove knjige. Ali zadržaćemo se na jednom drugom, koje glasi: je li istina svagda neprikosno­vena, to jest jesmo li joj baš uvek sasvim privrženi i jesmo li je baš uvek željni? Da odmah kažemo, odgovor je: (istini za volju!) ne. Čak i najtvrđi (Kantovoj etičkoj misli veran) zagovornik deontološkog koncepta bio bi pokoleban kada bi mu, na primer, ubica koji namerava (i to jasno i kaže) da ubije njemu dragu osobu zatražio da mu ovaj oda (kaže istinu) gde se ta osoba nalazi. (Kako smo ranije već napomenuli, Kant – po kome se nikad ne srne lagati – je „smislio“ način da se mo­ralno čisti izvučemo iz takve nevolje: tako što ćemo slediti etičko „uputstvo“ da – parafraziramo – moramo uvek misliti ono što kažemo, ali ne mo­ramo uvek /da kažemo sve što mislimo; ćutnja, naime, nije laž.) No, ima još mnogo životnih si­tuacija kada ljudi nisu baš skloni, kada se, dakle, kolebaju ili sasvim odustaju od toga da kažu – ali i da čuju – istinu. Medicinski profesionalci se s tim baš često suočavaju.             Ponekad su posredi relativno naivne i dobroćudne dileme; katkad su to, među­tim, veoma delikatni, teški i, nadasve, neugodni problemi. Pa, kakva rešenja tada nudi medicinska etika? Kao i obično, ni jednoznačna niti univer­zalno važeća. Pogledajmo, uz pomoć primera, šta to zapravo znači.

Gospodin M. ima 68 godina. Fizički se „dobro drži“, ali mu je Alchajmerova bolest u psihi napra­vila već popriličnu pometnju. Zbog toga je, šest go­dina ranije, bio prevremeno penzionisan. Živi sa suprugom, koja je njegovih godina; najveći deo svog vremena, budući da se on lako gubi i zabo­ravlja gde živi, ona provodi tako što vodi računa o njemu. Svakog radnog dana po gospodina M. do­laze ambulantna kola koja ga odvoze u medicinski centar (vrstu dnevne bolnice), gde se druži sa ostalim bolesnicima, prima terapiju i gde provodi više sati pod nadzorom za tu vrstu bolesti specijalizovanog medicinskog osoblja. To je jedino vreme koje gospođa M. može da koristi da bi nesmetano obavljala redovne kućne poslove i da bi se posvetila sebi. Naravno, za gospođu M.je sve to bilo i emocionalno i fizički teško, ali je, vremenom, uspostavila čvrst dnevni raspored, rutinu koja joj je koliko toliko olakšavala život. A onda se javio ozbiljan problem; gospodin M. je počeo da nego­duje zbog odlazaka u dnevnu bolnicu, tvrdeći da je „tamo OK, ali da gubi mnogo vremena, dok mu se na poslu nagomilavaju silne obaveze“. Nevoljno je nastavio da odlazi u centar, ali postao je sve uz-nemireniji, povremeno veoma razdražljiv. Go­spođa M, “ sama vrlo uznemirena jer nije znala kako dalje da postupa, zatražila je savet od medi­cinske ekipe koja je dolazila po njenog muža. Predložili su joj da mu kaže kako su ambulantna kola, u stvari, taksi koji je ona pozvala da ga odveze na posao. Uveravalisu je da imaju iskustva s takvim bolesnicima, da se takve stvari stalno de­šavaju, da će se ne samo oni, nego i osoblje u dnev­noj bolnici prilagoditi toj priči (svi će se ponašati s njom u skladu), te da gospodin M. gotovo sigurno neće primetiti da je reč o „maloj prevari“. Gospođi M. ovaj predlog nije izgledao baš ubedljivo, a ni umesno (Parker and Dickenson, 2001).

Argumenata za i protiv ovakvog postupanja (nazovimo to pravim imenom: laganja pacijenta) ima gotovo podjednako. Kada se i jedni i drugi saberu, proizlazi da je ova „mala prevara“:

a) opravdana – jer će svima doneti dobrobit: gospodin M. će i dalje imati negu koja mu se pruža u dnevnoj bolnici, a gospođa M. će biti po­šteđena dodatnih briga i, ionako već prevelikih, obaveza;

b) neprihvatljiva – jer je laganje u suprotnosti sa moralnim stavom gospođe M., jer će i njen muž, ako uvidi da je prevaren, biti veoma povređen, jer jedna, pa i „mala“ laž lako vodi u druge obmane (i, tako, stvara jednu, inače, teško promenljivu/po-pravljivu atmosferu laži) i, najzad, jer se time pa­cijentu uskraćuje da se suoči sa svojim iluzijama; naprotiv, one se samo pothranjuju.

Obe vrste argumenata se, vidimo, zasnivaju na verovatnim posledicama koje rečena prevara može da ima. Ipak, sa deontološke pozicije proce-njena, tu nema dileme, ona je (kao i svaka druga laž) potpuno neprihvatljiva (jer slagati nekoga -smatraju zastupnici tog etičkog koncepta – uvek je, u stvari, veće ili manje, obezvređivanje nje­gove/njene ličnosti, što je već samo po sebi mo­ralno i etički neopravdano). Utilitaristički, pak, posmatrano, što će reći, procenjivano sa pozicije maksimalnog dobra i minimalne štete, ova „mala prevara“ verovatno ne bi za pacijenta imala nega­tivne posledice, i utoliko je moralno opravdana.

Postoje i nešto drukčiji pristupi ovakvim (i slič­nim) pitanjima. Jedan od njih polazi od striktnog razdvajanja principizma (engl. – principlism; u ovom slučaju, naziv za onu vrstu moralnog procenjivanja opravdanosti saopštavanja, odnosno nesaopštavanja istine koje se oslanja na temeljne medicinskoetičke principe: ne nauditi, dobročin­stvo, autonomija…) i terapeutske perspektive. Unu­tar potonjeg (zerapeutska perspektiva), razlikuju se pak dva koncepta: prema prvom, realističkom (Reality Orientation Therapy), pacijentu uvek treba saopštavati istinu – naročito kada se radi o demenciji – jer mu se, na taj način, pomaže da ko­liko toliko sačuva sposobnost orijentisanja u stvarnosti; prema drugom, hermeneutičkom kon­ceptu, saopštavanje istine nema apsolutnu vred-nost, to jest ne mora da bude i terapijski celishodno. Zastupnici poslednjeg navedenog sta­novišta tvrde, zapravo, da je od suočavanja paci­jenta sa „sirovom“ istinom o realnosti mnogo korisnije uživeti se u način na koji pacijent perci­pira realnost i tome (razumevanju pacijentovog građenja smisla i značenja sebe i sveta), onda, pri­lagoditi postupanje. U takvom postupanju, dakle, odlučujuću ulogu ima hermeneutika (metod razumevanja i tumačenja).

Pokušajte da procenite šta bi u slučaju gospo­dina M. bio moralno opravdan postupak, primenjujući navedene pristupe (principizam, odnosno dva varijeteta terapeutske perspektive realistički i hermeneutički).

 

Još o hermeneutičkom pristupu: „Slučaj za­boravne ožalošćene“

Gospođa S, stara 80 godina, živela je sa sinom sve dok on nije doživeo težak srčani udar. Nespo­soban da se dalje brine o majci, smestio ju je u cen­tar za brigu o starima. Kada je, dve godine kasnije, on umro, ženine mentalne funkcije su još uvek bile relativno dobro očuvane. Sinovljeva smrt ju je jako pogodila, ali je, sasvim prisebna, učestvovala u po­slovima oko pripreme sahrane, suvislo je komuni­cirala sa ljudima koji su dolazili da joj izjave saučešće i, prigodno obučena (u crninu), prisu- je pogrebu… Nedugo posle sahrane, sta­nje ožalošćee majke, međutim, vidno pogor­ša), počelo je da biiva sve uznemirenija što je sin ne poseeuje i od osoblja centra je tražila da ga po­zovu. Kada joj je rečeno da joj je sin umro, veoma se potresla. No, ubrzo je nastavila da traži da vidi sina, žaleći se da ne razume zašto je zapostavlja i svaki put kada bi joj medicinske sestre rekle da je umro, reagovala je kao da to prvi put čuje. Lekari su uporno insistirali na tome da joj se govori istina, uvereni da će jedino tako moći da povrati i zadrži koliko-toliko realističan odnos prema svetu i sebi. Posle nekoliko nedelja, tokom kojih joj je petnaestak puta saopštavana istina o sinu, sestra koja se neposredno brinula o njoj predložila je da joj daju da obuče odeću koju je nosila na sahrani (crninu). Nastupio je kratak intervalum lucidum; odeća ju je pbdsetila na sina, počela je nežno o njemu da govori, ali u – prošlom vremenu. Od tada je prestala da se raspituje o sinu; povremeno bi pomenula njegovo ime, ali u sasvim drukčijim kontekstima i bez burnih reakcija (Parker and Dickenson, 2001).

Jasno je da ovde, ni principizam ni realistički koncept nisu bili efikasni. Pokazalo se da je predlog medicinske sestre – da se pacijentkinja i njen sistem značenja razumeju kao takavi, a ne da se nastoji da se po svaku cenu koriguje njena per­cepcija realnosti – bio jedino celishodan. Na taj način (u ovom slučaju, dakle, neverbalnim sred­stvima – oblačenjem crnine), pacijentkinja je bila podstaknuta da rekonstruiše jedan važan aspekt svog doživljaja realnosti, to jest da pronađe novo mesto za sina u svom životu. Uopšte, pri tom, ne mora da znači da je ožalošćena, gospođa S. po­stala potpuno svesna gorke istine (verovatno i nije!), ali je njen odnos prema sinu zadobio drugi, za nju manje uznemirujući smisao.

Najveći deo priče o ovom problemu mogao bi se, dakle, svesti na dilemu: reći istinu (veritas) ili – kako se to u medicinskoj etici obično kaže – dobronamernu laž [pia fraus). U jednom od ranije pomenutih slučajeva, lekar je pacijentu, obolelom od neizlečive bolesti, saopštio dobronamernu laž. Setimo se, radilo se o čoveku kod koga je postojala sumnja da mu je oboljenje prostate zloćudno i kome je, kada je došao po rezultate analiza, rečeno da nije posredi „ono najgore“. Razlozi kojim se lekar rukovodio da ne kaže istinu imali su psihološku i terapeutsku osnovu: najpre, pacijent se spremao na dugo očekivan put, da poseti kćerku (koju godinama nije video) i unuke (koje uopšte još nije video), što ga je veoma radovalo i, drugo, vreme (oko mesec dana boravka na putu) nije bilo odlučujuće za (palija­tivne) mere koje su u njegovom slučaju jedino mogle da bude primenjene. Lekareva odluka (zasnovana, inače, na hermeneutičkom konceptu) bila je moralno opravdana. Jer, jasno je, saopštavanje „sirove“ i surove istine, pacijentu bi uskratilo dane radosti i sreće koje je trebalo da provede sa bližnjima; boravak kod kćerke i unuka ako bi do putovanja onda uopšte i došlo) pretvorilo bi se u košmar.

Postoji još jedan razlog zbog kojeg je ne­opravdano kategorički zahtevati od medicinskog profesionalca da se „ludo doktrinarno“, dogmat­ski drži deontološkog imperativa: istina po svaku cenu. Ljudi, naime, različito reaguju na loše vesti o svom zdravlju. U najmanju ruku, na dva načina: jedni bivaju slomljeni, deprimirani i predaju se zloj sudbini, dok drugi reaguju – borbeno, to jest mobilišu sve svoje psihosomatske kapacitete ne bi li savladali bolest. Ko će kako reagovati, značajno je,dakle, znati ne samo da bi se, recimo, odredio/način i ton saopštavanja istine (odnosno dobrortamerne laži), nego to može imati i nezanemarljiv terapeutski efekat. „Fidbek“ (engl. -feed-back), povratna sprega dušatelo, neistra­ženo je medicinsko područje i, još uvek, samo se pretpostavlja da angažman pacijentove psihe u lečenju njegove/njene somatske patologije može imati značajan terapeutski efekat. No, s tom pret­postavkom svakako treba računati, i utoliko je značajna lekareva sposobnost da proceni paci­jentove psihičke dispozicije. Hermeneutički kon­cept tu, znači, u principu, ima prednost u odnosu na principizam i, sa druge strane, realističnost. Dakle, odluka o tome da li saopštiti ili ne gorku istinu (ili, pak, dobronamerno slagati), do­nosi se na osnovu pažljivog procenjivanja, a to je veština koja nije bogom dana, nego se uči (tu je, pak, pored iskustva, kao komplementarnu nuti cinskoj etici, od velike koristi disciplina komuni­kacija u medicini). Najzad, ako je prećutati ili slagati (kada se proceni da je to najcelishodnije) relativno lako, saopštiti lošu vest, licem u lice nije. Izložićemo ovde, stoga, šestprincipa/uput-stava koje je za tu priliku formulisao Robert Bakmen.

Protokol Roberta Bakmena: šest faza u saopštavanju gorke istine

1 Kako otpočeti razgovor?

Najbolje je da lekar i pacijent budu sami, da udobno sede u pristojnoj prostoriji. Prvo lekarevo pitanje treba da bude: da lije neophodno da još neko prisustvuje razgovoru? (Istraživanja, naime, pokazuju da pacijenti imaju s tim u vezi različite želje; jednima je lakše ako je prisutan neko od bližnjih, drugi žele da budu sami.) Obično je od pomoći ako se pacijentu, zatim, po­stavi sasvim obično pitanje: kako se sada osećate? – a da bi se odmah pokazalo da je posredi dvosmerna komunikacija, a ne puko (monološko) saopštavanje informacija.

2.Utvrditi šta i koliko pacijent zna pitanjem: šta su vam rekli o vašoj bolesti?

Pitanjem: šta su vam rekli o vašoj bolesti? lekar dobija tačnu informaciju („rečeno mi je da imam rak pluća i da treba da me operišu“) ili ne­jasan odgovor (recimo: „rekli su mi da su na rendgenskom snimku videli neku tačku“); takođe, lekar u ovoj fazi saznaje koliko je pacijent upućen u medicinu (svakako u dobroj meri ako  odgovori: „dijagnosticiran mi je adenokarcinom i, najzad, u kakvom je psihičkom sta­nju („toliko sam zabrinut i uplašen zbog moguć­nosti da imam rak da već noćima nisam oka sklopio“). Podrazumeva se, naravno, da se lekar podrobno obavestio o slučaju pacijenta s kojim razgovara!

3. Utvrditi šta i koliko pacijent želi da zna

Korisno je znati da li je pacijent spreman da sazna sve o svojoj bolesti ili, pak, strepi od toga i želi samo uopštenu sliku. Najbolje je da lekarevo pitanje bude poludirektno: neki pacijenti žele da znaju baš sve detalje o svojoj bolesti, dok drugima to nije potrebno; šta vas interesuje? Na ovaj način se pacijentu stavlja do znanja da je svaki stav o tome opravdan i, uz to, ohrabruje se da u razgo­voru bude potpuno otvoren.

4. Informisati pacijenta

Ponovićemo da lekar mora biti dobro upoz­nat sa slučajem pacijenta sa kojim razgovara; no, takođe je neophodno da pažljivo pripremi „scenario“ razgovora, te da mu pri ruci budu sve re­levantne informacije. Pitanja koja „scenario“ treba da obuhvati tiču se: dijagnoze, terapije, prognoze i načina na koji će se i medicinsko oso­blje i pacijent nositi sa bolešću. Ipak, pažnju treba fokusirati na najvažnije stvari, recimo: na saopštavanje dijagnoze i na formulisanje tera­pijskih opcija („vama je dijagnosticiran hondrosarkom, maligni tumor hrskavice karlice…“, odnosno „danas popodne će vas pregledati onkolog da proceni jesu li potrebne dodatne analize“). Informacije lekar treba da podastire u malim „dozama“ i iza svake treba da usledi pauza za eventualno pacijentovo pitanje; dugačka pre­davanja nisu celishodna, jer je pažnja ovakvih pacijenata najčešće veoma redukovana, pa velike priče mogu samo da izazovu konfuziju. Lekar, ta­kođe, ne srne da zaboravi da svoj jezik primeri znanju pacijenta, da, dakle – kada je to potrebno – prevede stručne izraze na običan jezik.

5.Uvažavanje pacijentovih osećanja

Nekoliko puta smo već spominjali pacijentova osećanja; to nije slučajno. Tačno prepoznavanje reakcija i emocionalnih stanja pacijenata, umno­gome će lekaru olakšati i samu komunikaciju i izbor opcija daljeg postupanja. Sposobnost da se to postigne, u principu, dolazi sa iskustvom, ali i učenjem; psihologija, socijalna psihologija i teo­rija komunikacije pružaju za to korisna znanja. Odsustvo iskustva i/ili znanja može se pak, makar delimično, nadoknaditi jednostavnim pi­tanjem: možete li mi nešto reći o tome šta sada osećate? (Pitanje, dakle, sledi pošto je pacijent već o svemu dobro informisan.)

6.Planiranje

U ovoj tački, potrebno je sintetisati uvide u pacijentov doživljaj bolesti i njegovo viđenje sopstvene situacije i, sa druge strane, medicinske aspekte čitavog slučaja u konkretan plan daljeg postupanja. Pacijentu treba, zatim, izložiti sve korake koje plan predviđa i objasniti koji su im smisao i svrha. Lekar, zatim, treba precizno da saopšti kada će opet videti pacijenta) videćemo se idućeg petka, u podne), odnosno da ga obavesti o drukčijem planu (naredne sedmice ću biti odsutan, pa ćete se, u petak u podne, videti sa dr Jovanovićem). Lekar svakako treba pacijentu da da broj svog telefona ili da ga uputi kako na drugi način da stupi s njim u vezu ako se pre sledećeg susreta dogodine što neplaniran  Adenokarcinomi su maligni tumori koji nastaju iz ćelija žlezdanog ili sekretornog epitela.

(Karel Turza, Medicina i društvo, Uvod u medicinsku etiku, 77/81, Medicinski fakultet, Beograd, 2008)