Etika i politika


ETIKA I POLITIKA

images

Diskusija o odnosu između etike i politike postaje naročito živa od formiranja moderne države i prvi put dobija jedno ime „državni razlog“, kojeg se više neće osloboditi

Teorije koje se bave odnosom etike i politike delim na monističke i dualističke. Sa svoje strane, monističke delim na stroge i fleksibilne, a dualističke na prividni i na stvarni dualizam. Reč je o četiri velike struje u koje se te teorije mogu svrstati, ili ću ja bar pokušati da to učinim.

Svi primeri koje ću navesti uzeti su iz moderne političke filozofije, počev od Makijavelija. Tačno je da je velika politička filozofija rođena u Grčkoj, ali diskusija o odnosu između etike i politike postaje naročito živa od formiranja moderne države i prvi put dobija jedno ime „državni razlog“, kojeg se više neće osloboditi.

Zbog čega? Navešću nekoliko razloga, iako veoma oprezno. Dualizam etike i politike jeste jedan od aspekata velikog sukoba između države i crkve, a taj dualizam nije ni mogao drugačije da nastane osim kroz sukob između jedne institucije čija je misija da podučava, propoveda i preporučuje univerzalna pravila ponašanja koja su božje otkrovenje i jedne ovozemaljske institucije koja ima zadatak da obezbedi ovosvetski poredak u odnosima među ljudima. Sukob između etike i politike u modernom vremenu je, u stvari, od početka sukob između hrišćanskog morala i prakse onih koji obavljaju političku aktivnost. U prethrišćanskoj državi, u kojoj ne postoji institucionaliziran moral, sukob je manje očigledan, ali to ne znači da taj sukob ne postoji. Tako, na primer, u grčkoj misli dovoljno je podsetiti na sukob između nepisanih zakona na koje se poziva Antigona i zakona tirana. Ali u antičkoj Grčkoj ne postoji moral, već postoje razni morali, različiti morali filozofskih škola a svaka filozofska škola ima svoj moral. Problem odnosa između morala i politike, tamo gde postoji više morala sa kojima se može prosuđivati politička akcija, nema više nikakav precizan smisao. Ono što je izazivalo interes grčke misli nije toliko problem odnosa između etike i politike, koliko problem odnosa između dobre i rđave vlade, tj. razlikovanje, u suštini, između kralja i tiranina, što predstavlja jedno razlikovanje unutar političkog sistema i ne tiče se odnosa između jednog normativnog sistema, kakva je politika, i drugog normativnog sistema, kakav je moral. To će se, međutim, dogoditi u post­hrišćanskom periodu.
Drugi razlog ovakvog mog metodološkog opredeljenja jeste da se politika, naročito sa formiranjem velikih teritorijalnih država, sve više ispoljava kao mesto izražavanja volje za moć na jednoj široj pozornici, što znači i vidljivijoj, nego što su to svađe po gradovima ili sukobi u feudalnom društvu, a to se događa naročito onda kada ova volja za moć dođe u službu jedne religiozne konfesije.

Diskusija o „državnom razlogu“ eksplodirala je upravo u vreme verskih ratova. Suprotnost između morala i politike ispoljila se u svoj svojoj dramatičnosti kada su moralno nepodobne akcije (setimo se, da navedemo samo jedan krupan primer, noći Svetog Vartolomeja koju je, pored ostalih, hvalio i sledbenik Makijavelija Gabrijel Nad) bile izvršene u ime samo izvorišta moralnog poretka na svetu, originernog, jedinog, isključivog, a to je Bog.

Može se dodati i jedan treći razlog: tek u petnaestom veku ovaj sukob se prihvata kao takav i počinje traženje nekog objašnjenja. Fundamentalni tekst i ovoga puta jeste Makijavelijev Vladalac, naročito glava XVIII, koja počinje ovim fatalnim rečima: „Koliko je poželjno da vladalac ima veru i da živi sa integritetom a ne sa lukavstvom, svakome je poznato: ali ne retko vidi se u praksi, u naše vreme, da su velike stvari učinili oni vladaoci koji su za veru slabo marili“. Ključ svega je u onom „velike stvari“. Ako se diskusija počne oko problema ljudske delatnosti, ne sa stanovišta principa već sa stanovišta velikih stvari, odnosno rezultata, onda problem morala kompletno menja izgled, potpuno se izvrće. Duga diskusija o „držav­nom razlogu“ jeste jedno komentarisanje, koje traje vekovima, ove prepotentne i neosporno istinite tvrdnje: da u političkoj akciji ne važe principi već „velike stvari“.
Vraćajući se našoj tipologiji nakon ovog uvoda učiniću još jednu napomenu. Od doktrina o etici i politici koje ću navesti neke imaju pretežno preskriptivan karakter, odnosno one ne pretenduju toliko na to da objasne ovaj sukob, koliko da za njega nađu neko zadovoljavajuće rešenje. Druge imaju pretežno analitičku vrednost, odnosno teže ne toliko da kažu kako treba da bude rešen odnos između etike i politike koliko da ukažu na razlog zbog kojeg taj sukob postoji. Iako podela između ova dva aspekta nije nikada sasvim jasna, može se načelno reći da doktrine strogog monizma i prividnog dualizma imaju više preskriptivnu nego analitičku vrednost. Obratno, doktrine fleksibilnog monizma i pravog dualizma imaju više anlitičku nego preskriptivnu vrednost. Smatram da je nevođenje računa o ovoj različitoj funkciji pojedinih teorija dovelo do velikih konfuzija. Na primer, nema smisla osporavati jednu preskriptivnu doktrinu stavljajući joj primedbe realističkog karaktera, kao što nema smisla suprotstaviti se jednoj analitičkoj teoriji predlažući neku bolju ili bolje rešenje sukoba.

Da počnemo, dakle, sa strogim monizmom. U strogi monizam svrstavam sve one doktrine koje tvrde da ne postoji sukob između dva normativna sistema, moralnog i političkog, budući da postoji samo jedan od njih. Naravno, kod ove varijante postoje dve moguće verzije: rečeno ukratko, ili se politika svodi na moral, ili se moral svodi na politiku. Primer za prvu verziju jeste ideja, štaviše – ideal (tipičan za petnaesti vek) vladaoca hrišćanina. Njega je lepo prikazao Erazmo čija je knjiga „Obrazovanje vladaoca hrišćanina“ objavljena 1515, dakle skoro u isto vreme kada i Makija­velijev Vladalac, kome je, međutim, najradikalnija antiteza. Hrišćanski vladalac Erazma je drugo lice demonskog izgleda vlasti. Samo nekoliko citata. On se obraća vladaocu i kaže: „Ako želiš da se pokažeš kao odličan vladalac, moraš dobro paziti i ne dozvoliti da budeš prevaziđen ni od koga drugog u onim vrlinama koje su tvoje sopstvene, veličina, posvećenost i poštenje“. Ovo su isklju-čivo moralne vrline, nemaju ničega zajedničkog sa vrlinama u makijavelističkom smislu reči. „Ako želiš da se takmičiš sa drugim vladaocima, ne smatraj da si ih pobedio time što si im oduzeo deo njihove teritorije. Pobedićeš ih zaista ako budeš manje korumpiran od njih, manje škrt, arogantan, netrpeljiv“. „Koji je moj krst“ pita se vladalac i odgovara: „Slediti ono što je pošteno, ne činiti zlo nikome, ne proganjati nikoga, ne dopustiti da te poklonima korumpiraju“. Zado­voljstvo se nalazi u tome da se bude pravičan vladalac, a ne u činjenju velikih stvari (iako Erazmo tvrdi da se tako postižu još veća dela, što ni jedan vladalac nije nikada prihvatio). Mogli bi se navesti i drugi citati iz jednog prelepog Erazmovog Adagio, upravo objavljenog u izdanju Ejnaudija: „Dulce bellum inexpertis“ (Ko voli rat – tako je prevedeno – nije mu video lice) u kojem je sadržana totalna osuda rata, pa i svih teorija „pravičnog“ rata. Jer rat se ne može oprav­dati ni sa jedne isključivo etičke tačke gledišta.

Kao primer za drugu verziju monizma, odnosno za svođenje morala na politiku, izabrao sam Hobsa (naravno, i ovde sa svom potrebnom opreznošću naročito nakon što su neki skorašnji kritičari ukazali na ono što nazivaju potpuna jasnoća konfuzije autora Levijatana i pozvali čitaoce, privu­čene i opčenjene snagom logike Hobsove argu­men­tacije, da se čuvaju suviše jednostranih interpretacija). Meni se, međutim, čini da je, u iz­vesnom smislu, teško naći autora kod kojeg bi normativni monizam bio strožiji i kod koga je normativni sistem, ekskluzivan u odnosu na sve druge, upravo politički sistem, tj. sistem normi koje proizlaze iz volje suverena legitimiziranog društvenim ugovorom. Mogu se navesti mnogi argumenti: za Hobsa podanici nemaju pravo da sude šta je pra-vično a šta nepravično, budući da je to isključiva nadležnost suverena, pa se stoga rasuđivanje o tome šta je pravično a šta nepravično smatra jed­nom pobunjeničkom teorijom. Dalje, osnovni argumenat jeste da je Hobs jedan od malog broja autora, a možda jedini, kod kojeg ne postoji razlika između vladaoca i tiranina: nema ove razlike bu­dući da ne postoji mogućnost za razlikovanje između dobre i loše vlasti. I zatim, budući da sam se pozvao na sukob između Crkve i Države kao na odlučujući sukob za razumevanje problema „dr­žavnog razloga“ u XVI-XVII veku, poznato je da Hobs svodi crkvu na državu: zakoni crkve su zakoni samo ukoliko su prihvaćeni, željeni i ojačani od strane države.

Mogu se zatim videti drugi primeri ove tipologije u takozvanim revolucionarnim moralima koji su druga strana morala vladaoca. Samo ću usput i kratko ukazati na čuveni tekst Trockog pod naslovom „Vaš i naš moral“ u kojem „vaš moral“ je „buržoaski moral“ a „naš moral“ je proleterski moral, revolucionarni, u kojem postoji samo jedan moral, politički moral revolucionara koji teži osvajanju vlasti.
Pod fleksibilnim monizmom podrazumevam teoriju koja priznaje samo jedan normativni sistem, ali prihvata kao legitimno (odnosno kao nešto što se racionalnim argumentima može opravdati) derogiranje, i to u određenim okolnostima s obzi­rom na vreme, mesto, ličnosti i prirodu akcije. Ko god i malo poznaje pravo (ili legalistička tretiranja etike, što je jedno te isto) zna koliku važnost ima institut koji pravnici nazivaju lex specialis koji poništava lex generalis: kada dođe do sukoba između lex specialis i lex generalis primenjuje se lex specialis. Ili analogan institut oslobođenja koji je veoma raširen u kanonskom pravu (oslobođenje se definiše kao relaxatio legis u posebnom slučaju). Podsetimo još i na princip jednakosti, odnosno pravičnosti konkretnog slučaja koji se priziva da bi se ublažila strogost apstraktnog zakona. Institut derogacije je od kapitalne važnosti jer ne postoji ni jedan, ponavljam ni jedan, zakon toliko jak da važi u svim slučajevima: ne postoji ni jedan zakon toliko jak da ne bi imao potrebu za izuzecima u određenim specifičnim slučajevima.
Objašnjenje i opravdanje suprotnosti između morala i politike na osnovu odnosa između pravila i izuzetka, odnosno na osnovu principa poništa­vanja usled justa causa, najčešći su među teore­tičarima „državnog razloga“. Rodolfo De Matei, koji je bio najrevnosniji i najuporniji čitalac svih rasprava o „državnom razlogu“, naročito italijanskih (ima ih na stotine i stotine u XVI i XVII veku), smatra da teorija derogiranja ili, kako sam rekao, „dopuštenog prekršaja“, potiče od Šipiona Amikato čije rasprave o Korneliju Tacitu datiraju iz 1594. godine. Ali zatim on citira mnoge druge tekstove manje poznatih autora od kojih je možda najinteresantniji Kanonieri koji kaže: „Državni razlog jeste nužan prekršaj javnog prava u interesu javne koristi“. Kao što se već može videti iz ovog prideva „nužan“, prvi veliki argument u prilog derogiranja jeste stanje nužde, odnosno stanje u kojem pojedinac ne može postupiti drugačije nego što postupa. Pravne norme se odnose samo na moguće akcije, odnosno na akcije koje mogu biti ili ne biti učinjene. Ali, ako je neka akcija ili neizbežna ili je nemoguća, pravne norme su u tom slučaju apsolutno nemoćne. Nužda nema zakon; ona je sama sebi zakon. Stanje nužde, kao razlog opravdanja, važi podjednako kako za privatno pravo, na primer krivično, tako i za javno pravo pod vidom vanrednog stanja. Ja uvek citiram član 15. Konvencije o pravima čoveka, te divne Konvencije koja, nakon što je u prvih četrnaest članova nabrojala sva moguća prirodna prava čoveka, kaže da „u slučaju rata i javne opasnosti države mogu preduzeti mere suspendovanja obaveza predviđenih prethodnim članovima“.

Pa i sama maksima „cilj opravdava sredstvo“ može se uvrstiti u koncepciju o derogiranju usled nužde. I zaista, kada se jednom sud o plemenitosti ili štetnosti neke akcije premesti sa cilja na sredstvo, onda sud postaje isključivo tehničkog karaktera, odnosno sud kod kojeg se razmatra isključivo akcija, „sredstvo“, u datom slučaju nužna, jedina moguća radi ostvarenja cilja. Drugim rečima, razmatranje odnosa sredstvo-cilj pretvara kategorički imperativ u hipotetički imperativ u smislu – ako želiš, moraš.

Osim stanja nužde primenjuju se, u cilju opravdavanja derogiranja, argumenti koji se tiču kako specifičnih kvaliteta određene osobe tako i specifične prirode određene akcije. Ovde se otvara razgovor o specifičnim ili profesionalnim etikama, odnosno o normativnim sistemima koji se tiču specifičnih ličnosti i specifičnosti njihovih aktiv­nosti: trgovci, lekari, sveštenici i, možemo dodati (zašto ne) političari. Vodeći računa o ovom odnosu između opšteg i specifičnog, sukob između etike i politike mogao bi se svesti na dobro poznati sukob između opšteg i profesionalnog morala, uzimajući politiku kao specifičnu aktivnost koja ima svoja praktična i tehnička pravila kao i svaka druga aktivnost. Uostalom, na početku razmišljanja o politici, shvaćenoj kao veština ili nauka vladanja, česte su, kao što je svima poznato, metafore izve­dene iz analogije između veštine vladanja i drugih veština. Političar je učitelj gimnastike, političar je kormilar, političar je tkač itd.

Ali sa ovim otvaranjem ka profesionalnim etikama monizam teži da se pretvori u dualizam, iako u jednu ublaženu formu dualizma kod koje se odnos između dva normativna sistema pretvara u odnos između jednog opšteg sistema i specifičnog sistema. Pokušaj koji bojažljivo činim jeste: videti da li se na odnose između normativnih sistema (u ovom slučaju morala i politike, ukoliko se smatra da su to dva sistema) mogu primeniti principi koje primenjuju pravnici da bi rešili problem auto­nomije u okviru određenog normativnog sistema. Jedan od osnovnih kriterijuma jeste lex specialis derogat generali: nema sumnje da se u slučaju sukoba između specijalnog i opšteg zakona primenjuje specijalni zakon. Ovo se može primeniti i u odnosima između normativnih sistema ako se etički sistem shvati kao jedan opšti sistem a politički sistem kao jedan specifičan sistem, odnosno kao profesionalna etika – profesionalna etika vladaoca.

Ali pravnici poznaju i jedan drugi fundamentalni princip za rešavanje autonomija unutar jednog normativnog sistema a to je princip lex superiori derogat inferiori, nazvan takođe i hijerarhijskim principom. Primenjujući ovaj princip radi objaš­njenja odnosa između dva normativna sistema, put nas vodi ka doktrinama koje sam nazvao prividni dualizam. Reč je o doktrinama koje, za razliku od onih monističkih, tvrde da se etika i politika razlikuju ali ih u isto vreme dovode u međusobni odnos, u odnos u kojem se jedan od dva normativna sistema smatra višim a drugi nižim. Dakle, ako postoji hijerarhijski odnos onda, u slučaju sukoba između dva sistema, preovlađuje onaj viši.

I ovde, kao i u slučaju strogog monizma, postoje dve situacije: moral je superiorniji u odnosu na politiku, ili je politika superiornija od morala. Primer koji mi se nameće za prvu tezu jeste Kročeova filozofija. U Kročeovom sistemu ekono­mija i etika (politika pripada svetu ekonomije) dve su različite stvari, ali sugurno ne na istoj ravni: jedna je superiornija u odnosu na drugu, odnosno prevazilazi drugu. Sada je problem saznati šta znači ovo „superiornija“. To nije lako: verovatno ne znači da je apsolutno superiornija, ali znači i to; kod Kročea ima nekih tekstova u kojima je sadržano upravo takvo značenje. Naravno, Kroče nije nikada izvodio praktične konsekvence iz nekog ovakog suprotstavljanja. Da li je jedna nemoralna politička akcija za osudu? Šta znači da je dopuštena u svojoj posebnoj sferi ako se zatim priznaje postojanje druge superiornije sfere? To su pitanja na koja je veoma teško odgovoriti i, ponavljam, nije lako naći kod Kročea jedan jasan odgovor. Kroče se na ovo pitanje vraćao bezbroj puta: izabrao sam jedan pasus objavljen u zbirci koja se zove, ne slučajno, Etika i politika. Kroče kaže: područje politike jeste područje korisnosti, poslova, pogodbi, borbi i u tim neprekidnim ratovima pojedinci, narodi i države nalaze se na stalnom oprezu protiv pojedinaca, naroda i država, rešeni da očuvaju i unaprede sopstvenu egzistenciju, poštujući tuđu samo ukoliko to koristi njihovoj sopstvenoj. Ali ipak – nastavlja Kroče – ne gubeći nikada iz vida ovu realnost politike, bilo bi dobro čuvati se jedne česte pogreške, tj. razdvajanja jednog od drugog oblika života. Neka budu odbačene glupe moralizacije politike, neka se slavi kao pravi osnivač političke nauke Nikolo Makija­veli, ali neka se nikada ne zaboravi da ni same politike nikada ne bi bilo da nema jednog drugog čoveka, da nema moralne ličnosti. I, zaključuje Kroče, treba smatrati a priori lažnim svaki sukob za koji se misli da izbija između politike i morala, jer politički život ili priprema moralni život, ili je on sam instrumenat i oblik moralnog života.

Druga strana medalje, odnosno superiornost poli­tike nad moralom (ovde je reč o moralu shvaćenom kao individualni moral) može biti prikazana kod Hegela. Kod Kročea moral dolazi posle politike, „prevazilazi“ je, međutim, kod Hegela je izvesno da politika, odnosno država, dolazi posle subjektivnog morala. Sfera moralnosti predstavlja prethodni momenat koji u izvesnom smislu priprema politiku ali koji je prinuđen da ćuti zajedno sa svim brbljanjima propovednika kada se na vidiku pojave Husari sa svojim svetlucavim sabljama. Odeljak u kojem Hegel tretira pitanje „državnog razloga“ je veoma poznat, to je jedan dodatak paragrafu 337.

Osnova filozofije prava koji doslovno glasi ovako:

„Svojevremeno se mnogo govorilo o suprotnosti morala i politike i o zahtjevu da ova druga treba da bude u skladu s prvim. Ovamo pripada samo da se o tome općenito primijeti da dobrobit neke države ima sasvim drugo opravdanje nego dobrobit pojedinca, a običajnosna supstancija, država, nema svoj opstanak, tj. svoje pravo, nepo­sredno u apstraktnoj, nego u konkretnoj egzistenciji, te da samo ta konkretna egzistencija može biti princip njenog postupanja i ponašanja, a ne jedna od mnogih općih misli, koje se smatraju moralnim zapovijedima. Nazor o tobožnjem nepravu, što ga politika uvijek ima u toj tobožnjoj suprotnosti, osniva se još mnogo više na plitkosti predstava o moralitetu, o prirodi države i njenim odnosima prema moralnom gledištu.“

Završavam sa realnim dualizmom. Razliko­vanje između morala i politike, u ovom slučaju, odgovara razlikovanju između dve etike, koje su nepopravljivo različite jer zagovaraju, kao pozitivan i negativan sud delovanja, dva različita kriterijuma. Akcije se mogu prosuđivati polazeći od principa, odnosno polazeći od nečega što postoji pre akcije, ili pak polazeći od posledica, odnosno nečega što se nalazi posle akcije.

 Napomena prevodioca: Da bi se izbeglo dvostruko prevodjenje ovaj citat je preuzet iz: W.F.Hegel, Osnovne crte filozofije prava, Veselin Masleša, Sarajevo 1964.

Preveo Aleksandar Sekulović

(preuzeto sa http://www.republika.co.rs/ )

Etika u medicini


BOLESNIK KAO OBJEKT LEČENJA

 

Budi gospodar suoje volje, sluga svoje savesti 

M. V. Eimer- Escbenbacb

Bolesnik je i objekat i subjekat Iečenja, no i on i zdravstveni radnik imaju isti cilj: što brže izlečenje. Pored već poznatog pravila – „primum non nocere“, postoji i drugo važno etičko

načelo: „prinuuu est adiuvarc“ – tj. prvo je pomoći boles­niku. Put do tog cilja je izgradjen i usklađen na poverenju između bolesnika i zdravstvenog radnika. Osnova tog poverenja je dobronamernost. U odlukama i postupcima u odnosu na pacijenta zdravstveni radnik isključivo treba da se rukovodi brigom za njegovo zdravlje. Medutim, u nizu medicinskih proce­dura i intervencija na bolesniku, često se zaboravi ličnost samog pacijenta. U brojnim skopijama, glikemijama, auskulacijama, koje se odvijaju kao na proizvodnoj traci, psihološke karakterislike bolesnika i njegova ličnost se često i lako zanemare.

Zdravstveni radnik je dužan da prihvati bolesnika kao čoveka, sa svim njegovim pozitivnim i negativnim individual­nim karakteristikama i crtama ličnosti. Kada se oboleli, ili onaj koji ima neke tegobe, javi zdravstvenom radniku, lekaru – lekar s njim vodi razgovor koji je jedinstven u svojoj vrsti ne samo zbog toga što predstavlja osnov odnosa bolesnik -zdravstveni radnik nego i stoga što je u mnogim slučajevima sam po sebi lekovit. Ovaj razgovor, „jedinstven po svojoj vrsti“, tako je značajan, da bez njega sve drugo dovedeno u pitanje.

Na žalost, današnji zdravstveni radnici kao da nemaju dovoljno vremena za razgovor sa bolesnikom. Oni se, jed­nostavno, otuđuju od bolesnika: traže i nalaze bolesti, a ne vide bolesnika! Ovom otuđenju je sasvim nehotično doprinelo Pasterovo otkriće prouzrokovača bolesti – mikroba, u poteri za prouzrukovačima bolesti, polazeći od bolesti koja je pred nama, zaboravlja se da bolest bez bolesnika ne postoji. Bolest, onakva kakvu je nalazimo detaljno opisanu u udžbenicima i priručnicima, uopste nigde ne postoji. Postoje samo bolesnici kao individualna bića! I zato treba iznad svega poštovati ličnost bolesnika.

Često se pacijent oseća bespomoćno pred zdravstvenim radnikom, lišen dostojanstva odela i zvanja, primoran je da nepoznatom čoveku iznosi iz sebe i najskrivenije tajne, pa mu zbogsvega toga treba pružiti ljudsku ruku saosećanja i razumevanja, uputiti mu blag pogled i toplu reč.

Medicinska eilka i ljubav prema drugom ljudskom biću nisu dovoljni za ostvarivanje etičkih i deontoloških obaveza zdravstvenih radnika prema bolesnicima. Potrebno je detaljnije razumeti čoveka, a to podrazumeva i određena znanja iz psihologije. Zdravstveni radnik koji ne voli svoj posao, koji je ravnodušan prema obolelom i prema ljudima uopšte, koji psihološki ne razume drugo ljudsko biće – je profesionalno zlo. Ljudi sa tzv. „teškim karakterom“ stvaraju loše odnose sa ljudima i zbog toga narušavaju međuljudske odnose u kolektivu i često greše u kontaktu sa bolesnikom.

Pacijent kao čovek ima svoje vrline i mane, svoj tempera­ment i karakter, znanje i navike, svoje opredeljenje prema materijalnim i političkim uslovima života. Psihologija uči da čovek nije samo organizam nego i ličnost. Postoji život tela i život ličnosti. „Čovek nema samo telo, on ima i dušu, koju u radu sa telom bolesnog čoveka nikada ne smemo zanemarili“ – poručio je zdravstvenim radnicima srpski patrijarh Pavle na lekarskoj slavi „Sveti Vrači – Kozma i Damjan“ 1992 godine.

Dopadalo se to nama ili ne, ali zdravstveni radnici ipak treba da ugađaju bolesniku, vodeći računa da u toj komuni­kaciji ne bude bolećive popustljivosti ili tolerancije očigledne drskosti. Bolesnika treba psihološki razumeti, ali ne na uštrb svojih profesionalnih principa! Pacijenti se nekada ponašaju prema posleniku u-zdravstvu kao prema prodavcu u bakalnici: hoću EKG, prepišite mi te i te lekove, dajte mi uput ili bolovanje, izmerite mi pritisak i slično. Popustiti takvim bolesnicima je očigledna greška i značilo bi udaljavanje od medicinske deontologije.

Prvi kontakt tj. susret zdravstvenog radnika i bolesnika često je od presudnog značaja za dalji odnos. Smatra se da je prvi utisak o čoveku u 80 odsto slučajeva i presudan. Prva reč i postupak, izgled, boja glasa – sve su to detalji koji su izuzetno značajni. U njima se odražava sva ljubav prema drugom čoveku, profesionalna ljubav prema nekome koga nismo poznavali, a koji nam tokom medicinske intervencije postaje drag. To je specifična ljubav, jer iz nje proizilazi samopožrtvovanje zdravstvenog radnika, a bez njega nema uspešne pomoći čoveku koji pati. Iz takvog blagonaklonog uzajamnog odnosa zdravstveni radnik se ispunjava osećanjem lične-sreće što je najvredniji honorar za rad. Arogancija, ne­taktičnost, žurba i gledanje u sat, bezličan odnos prema paci­jentu – ubijaju poverenje u nauku i magijsku moć medicine.

Veoma je neprikladno poistovećivati čoveka sa nje­govom bolešću, npr. reći „onaj dijabetičar“. još manje je etički opravdano reći „coram publico“ odnosno pred bolesnikom da je to „mnogo interesantan slučaj“ ili „veoma zanimljiv slučaj“, kao što se često čuje u praksi nekih kliničara. Bolestan čovek, pretežno iscrpljen fizičkim oboljenjem, trpi i psihički, i praktično je nemoguće ne videti i ovu stranu čovekove ličnosti. Makar u kojoj meri bio bolestan, kada se već našao u zdravstvenoj ustanovi, on očekuje pomoć, blagonaklonost i utehu. Stoga se rad oko bolesnika ne sme vršiti mehanički, automatizovano, bez takta i bez duše. Nijednim geslom ne sme se skrnaviti dostojanstvo bolesnika. Reči upućene bolesniku treba da budu podrška i da jačaju želju za ozdravljenjem. U tom smislu etički je neispravno poistovećivati bolesnika sa krevetom, npr. br. 7, 3 Nedopušteno je bolesnike obeležavati izrazima „onaj debeli, onaj žuti ili onaj mršavi“, ili „onaj Šećeraš“. U principu, svakom bolesniku se treba obraćati sa. „Vi“ i oslovljavati ga punim imenom ili prezimenom („lično ime je najlepša muzika na svim jezicima sveta“). Oslobođeni smo obaveze da se odraslom obraćamo sa „Vi“ samo u onim slučajevima kada bolesnici, usled svoje nedovoljne informisanosti, odnosno primitivizma, počnu da odgovaraju sa „Mi“. Time se stvara konfuzija i, u cilju što razumljivijeg intervjua, bolesniku se možemo obratiti sa „Ti“.

U komunikaciji sa bolesnikom zdravstveni radnik treba da se nudi da zadobije njegovu psihološku intimnost. Treba mu prići toplo, ljudski, ali ne neba preterano insistirati na detaljima iz života bolesnika, naročito ne u intimnoj sferi (osim u ginekologiji ili psihijatriji) i ne više nego što je to potrebno za  dobru komunikaciju.

EMPATIJA. Ispravan etički stav zdravstvenog radnika podrazumeva zastupanje stava,empatije prema svima, bez obzira na subjektivno doživljavanje svakog bolesnika pojedinačno. Šta se, zapravo, podrazumeva pod stavom empatije?

Činjenice iz psihologije nas uče da se medju ljudima uspostavljaju različiti emocionalni odnosi. Neke volimo, neki su nam  simpatični u većoj meri, prema nekima smo ravnodušni, dok prema izvesnima osećamo antipatiju.

Shvatanje da se ličnosti druge osobe može bolje razumeti preko osećanja nego racionalno, veoma je staro. Frojd je empatiju smatrao derivacijom mehanizma identifikacije. Identifi­kacija preko Imitacije vodi tlo empatije ili uživljavanja.

Empatija predstavlja delimično nesvestan emocionalni proces identifikacije posmatrača sa objektom. To je sposobnost da emocijama razumemo drugo ljudsko biće (naročito neverbalno). To je sposobnost unošenja sebe u mišljenja, osećanja i delanja druge osobe, sposobnost doživljavanja osećnja druge osobe. To nije stav ni preterane simpatije, ni ravnodušnosti, ni antipatije. U medicinskoj praksi to je blagonak­lon stav prema bolesniku, koji podrazumeva sposobnost uživljavanja u stanje bolesnika. Vršeći zdravstvenu delalnost, nedopušteno je gestom, pogledom, osmehom, grimasom, rečju ispoljiti taj nejednak stav prema različitim osobama, pogotovu bolesnicima. Empatija zahteva da se celokupnim obraćanjem bolesniku racionalno ispoljava stav blagonaklonost i simpatije prema svima, bez obzira na stvarno unutrašnje doživljavanje u datom trenutku.

Zdravstveni radnik nikada ne sme da gleda bolesnika sa visine, smatrajući sebe boljim i drugačijim od njega. On ne sme nikada da učini bilo šla što bi ponizilo bolesnika!

Behlerev je napisao: „Ako se bolesnik posle razgovora sa lekarom ne oseća bolje, onda to nije lekar“. Značenje reči se još bolje bolje vidi u arapskoj poslovici: „I rana, nanesena nožem, zaceliće, a jezikom – ne!“ Poznata je Ezopova priča: gospodar je hteo da nagradi nečim najlepšim na svetu Ezopa i bio je; iznenađen kada je ovaj zatražio da mu kupi jezik. Začuđenom gospodaru Ezop je objasnio da je jezik nešto najlepše na svetu, jer jezikom, tačnije govorom, iskazujemo svoju ljubav, vernosl, nežnust… Gospodar je Želea da čuje od Ezopa šta je po njemu najružnije na svetu? Ezop je opet izabrao jezik, jer sc njime iskazuju mržnja, zloba, zavisi…

Nemerljivo je dejstvo reči, naročito u medicini u odnosu zdiavstveni radnik – bolesnik. Bukvalno rečeno, rečima se može ubiti čovek („Ubi me prejaka reč“), ali reči imaju i veliki psihoterapijski značaj. I Hipokiatu se pripisuje da je rekao: „Ako od nekoliko lekara jedan leči travama, drugi nožem, a treći rečima, onda se pre svih obrati onom koji leči rečima“. Nažalost, danas reči sve više gube od značaja u lečenju. Ubediti pacijenta rečima ponekad je ravno dejstvu najboljeg leka, ali se mora strogo voditi računa šta, kome, kako i kada treba kazati. To je specifična veština koja se dugo uči i zdravstveni radnici su dužni da njome ovladaju.

Reč i boja glasa odražavaju kulturu čoveka i zbog toga zdravstveni radnik mora da zna ne samo šta govoriti nego i kako govoriti. „Ton macht Musik“ – ton čini muziku – je stara nemačka izreka. Intonacija glasa predaje bolesniku misli i emocije zdravstvenog radnika. Monoton glas odbija pacijenta isto kao i vika. Iz glasa se poznaje lepota duše ili grubost ljudskih osećanja. Bolesnik više reaguje na boju glasa zdravstvenog radnika nego što razume smisao reci, naročito ako je u posebnom, psihološki bolnom stanju.

Posebno se mora obratiti pažnja da se ne upotrebljavaju u govoru tzv. „verbanociva“. „Prikazivali stanje ležim“ nego što jeste, u stvari, prestravi ju je bolesnika. Ne znaju svi bolesnici za narodnu indijsku mudrost: „Možemo se bojati učitelja“. Zdravstveni radnici, naročilo lekari, skloni su daoboljenje prikažu težim i opasnijim nego što jeste, da bi kasni je vise veličali svoj terapeuiski rezultat. Česta je pojava da se čuje od bolesnika kako mu je taj i taj lekar malte ne spasao život iako bolest nije bila nijednog trenutka lako opasna po sam život pacijenta. Hranjenje sopstvene sujete i potreba za gratifikacijama te vrste su, na žalost, veoma karakteristični za pojedine zdravstvene radnike.

Upotreba verbanociva (reci koje oštećuju), može da dovede do nagle smrti i kod zdravih. To potvrđuje postojanje tzv. „vudu“ smrti. Obdukcijom na organima na mah umrlog ne nalaze se znaci bilo kakvog organskog oštećenja.[…]

BOLESNIK KAO SUBJEKAT LEČENJA

Bis dal, qui cito dat.

Duplo daje, ko odmah daje.

Između zdravstvenog radnika i pacijenta treba da postoji uzajamno poverenje. To podrazumeva da i bolesnik, kao sub-jekat lecenja, ima izvesne obaveze, koje se same po sebi, a priori, podrazumeva ju i na koje zdravstveni radnik s pravom računa. Pre svega, očekuje se od bolesnika da će reći svu istinu, da će biti otvoren i pošten, postupali po savetu lekara i držati se njegovih uputa, da ga neće zbunjivati saveti sa strane, da ćc bili strpljiv u očekivanju ozdravljenja, da će platiti zdravstvene usluge na način koji je propisima regulisan. Posebno se očekuje od pacijenta da razume zdravstvenog radniku kao čoveka, koji ima i svojih ličnih briga i problema.

S druge strane, pacijent očekuje od zdravstvenog radnika da ga leči po najnovijim znanjima i u skladu s etičkim načelima medicinske veštine. Svaki zdravstveni radnik, lekar pgotovu, dužan je da zna suvremena dostignuća medicine. Današnji lekar mora bili sposoban da nadje i primeni lek ako postoji, ili da ga načelima savreinene medicinske nauke otkrije, proveri ili primeni. Sve ono što suvremena medicina zna, mora i on znali! Ništa nije opasnije od lošeg lekara. Nije dobro ni kad je svirač loš, ali loš lekar je opasan! Velika je nesreća za bolesnika da ga leći lekar-neznalica. Savest bez znanja je beskorisna. Oselljivost, čak vrlo iskrena, ako krije nestručnost, opasna je! Zato je moralna obaveza zdravstvenog radnika da svakom bolesniku pruži najviši mogući nivo medicinskog tretmana.“

Od zdravstvenog radnika bolesnik očekuje da bude isk­reno obavešlen o slanju svoga zdravlja. Podatke o dijagnozi i prognozi daje isključivo lekar. To pravo je strogo ograničeno na lekara i ne može tla se ovlasti bilo ko drugi.

Etička dužnost i obaveza zdravstvenog radnika je da obaveštava promišljeno, sa odgovarajućom obazrivošću, dijagnozi i prognozi bolesti. Direrencljalno-dijagnosličkc dileme, mogućnosti, odnosno nemogućnosti lečenja, rizici terapije, neželjeni nusefekti, ne treba do kraja da budu saoptieni bolesniku. Posebno interesantna tema je da li reći bolesniku istinu da boluje od neizlečive bolesti? Da li pacijent zaista želi da čuje lako gorku istinu? Pacijent želi da čuje ono što izaziva nadu. Kod nekih ljudi radoznalost se sama zaustavlja pred vratima iza kojih su mučna razotkrivanja. Ima pacijenata koji očigledno žele da budu prevareni, i koje bi poznavanje kobne istine slomilo, a ima, međutim, i ljudi kojima jc neizvesnost teža nego li najcrnja izvesnost.

Mišljenja o saopštenju istine bolesniku o neizlečivoj bolesti su podeljena. Neki smatraju da bolesniku treba saopštiti istinu, da je to moralno pravo da bolesnik bude autentično obavešten o svome zdravlju. To mišljenje naročito zastupaju pravnici, koji smatraju da svaki čovek ima pravo na istinu, da bolesnik uvek ima pravo da zna pravo slanje svoga zdravlja. Kada su u pitanju „obične“ bolesti, sigurno da treba saopštiti istinu bolesniku, ali kada su u pitanju maligna oboljenja i ostale neizlečive bolesti, gde medicina danas ne može efikasno da pomogne, onda se lekar nalazi pred strašnom dilemom.

Mi zastupamo stav da je najpre neophodno dobro proceniti ličnost bolesnika. Ako procenimo da je ličnost do­voljno jaka da istraje i odoli iskušenju da digne ruku na sebe kada sazna da boluje od neizlečive bolesti, omogučićemo joj, ali opet postupno, da nasluti i tu najgoru mogućnost. U protivnom, treba negovali stav pia fraus – dobronamerne laži.                   U interesu očuvanja psihičkog integriteta, bolesnika treba svesno obmanjivati. Još su stari deontolozi govorili da lekarske informacije treba da budu dvosmislene. U tom slučaju mi namerno negiramo lošu prognozu, hrabreći bolesnika, pogotovo ako primetimo da je malodušan, sklon brzom predavanju opakoj bolesti.

Razmišljajući o moći i slabosti medicine Ž. Ambriže, francuski lekar i etičar, ovako vidi pravu ulogu lekara i njegov odnos prema bolesniku: „Ono što bolesnik očekuje od svoga lekara jeste da u njegovim savetima nadje elemente sopstvene odluke; on ne traži da zna šla bi lekar radio na njegovom mestu (mada se i to ne retko događa), nego šta bi on, bolesnik, odlučio kada bi imao potrebna medicinska znanja; treba voditi računa o njegovoj slabosti, njego­voj volji, njegovim pogledima na život, na bol i dobro zdravlje. Igra se, dakle, igra u dvoje. To je gotovo bolna igra u kojoj lekar služi kao podrška, a ne kao naredbodavac“.

PRINCIPI KOMUNIKACIJE ZDRAVSTVENI RADNIK –  BOLESNIK

Jezik kosti nema, ali kosti lomi!

Verbalna i neverbalna komunikacija. Ljudi među sobom opšie, pre svega, govorom, verbalnom komunikacijom, i to je osnovni način opštenja među ljudima, za razliku od životinja kod kojih takve komunikacije nema. Verbalna komu­nikacija podrazumeva i reči upućene drugoj osobi, specifičan individualni rečenički sklop koji je osoben za svakog pojed­inca, niz pitanja i odgovora koje jedinke upućuju jedna drugoj. Dobra komunikacija, naročito stručna komunikacija na nivou medicinskog intervjua, više je umetnost nego nauka, više veština koja se učenjem i praksom usavršava, nego dijalog koji se odvija proizvoljno i bez cilja.

Verbalna komunikacija je komunikacija putem razuma; iz razumskog dela jedne ličnosti ide poruka razumu druge ličnosti.

U cilju što efikasnije komunikacije na relaciji zdravstveni radnik – bolesnik potrebno je imati pripremljenu listu pi­tanja, koja obezbedjuje, izmedju oslalog, i osećanje sigur­nosti zdravstvenom radniku u odnosu sa bolesnikom. Svaka medicinska disciplina ima specifičnu listu pitanja koju zdravstveni radnik postavlja bolesniku da bi efikasnije, sigurnije i si stručnije obavljao sve poslova dijagnostike i lečenja.

Medjutim, govor sam po sebi nikad nije dovoljan da izrazi ono što se želi reći, pa se ljudi služe i drugim znacima: na­glašavaju pojedine glasove ili reči, prave pauze, menjaju ritam govora i sl. Uz to, koriste se i često neverbalnim opštenjem kao važnim načinom saopštavanja: menjaju mimiku, izraz lica i pokreta, koriste telesni dodiri, pogled, rastojanje do sabesednika, itd. Čovek komunicira, dakle, i izrazom lica, držanjem tela, pokretima, načinom odevanja, tonom i bojom glasa, potvrdnim klimanjem glavom i blago podignutim obrvama, kontekstom i vremenom u kome šalje određenu poruku, itd. Jednostavno, kao sredstvo komunikacije može da služi sve u nama, na nama i oko nas. Ovi neverbalni znaci su veoma važni, jer nekada otkriju više no što se recima kaže, a daju i tačnlji smisao rečima. Neverbalno komunicranje kao tla pobliže označava ono što recima izražavamo, pa je znalo i razumljivo da je veoma bitno kakvu neverbalnu pratnju imaju naše verbalne poruke (iako verbalna i neverbalna komunikacija pred­stavljaju, u suštini,-jedinstven sistem međuljudskog opštenja.).

Neverbalna komunikacija je emocionalna komuni­kacija i ona je često iskrenija, jasnija i potpunija nego verbalna. Reči su neretko i diplomatija, što znači ne uvek i iskrene, ali je zato „govor tela“ teško prikriti, jer iza njega stoji autonomni vegetativni nervni sistem, kojim, sopstvenom voljom, nije uvek lako upravljali.

U svakom komuniciranju postoji sadržaj te komunikacije, ali i odnos sa osobom sa kojom se komunicira. Kao što je nemoguće ne komunicirali, tako je isto nemoguće i izbeći definisanje našeg odnosa prema svemu tome. Prihvatanje neke poruke ne zavisi samo od njenog sadržaja nego i od odnosa osobe koja poruku iznosi prema samoj toj poruci, a i od odnosa te osobe prema onome kome tu poruku iznosi, dalje, treba znati da je svaka komunikacija dvosmerna, želeli mi to ili ne, što znaci da i primalac poruke na poseban način podstiče sagovornika.

Konstruktivna i nekonstruktivna komunikacija. U  boljem sporazumevanju između ljudi veoma je značajno da postoji potpuna saglasnost verbalne i neverbalne komuni­kacije. Načelno se smatra da postoji model konstruktivne i nekonstruktivne komunikacije. Primer nekonstruktivne je tzv. „double bind“ – duple poruke, što je zapravo istovremeno slanje međusobno kontradiktornih i poništavajućih poruka, ali na različitim nivoima komuniciranja (verbalnom i neverbalnom). Rezultat je totalna zbunjenost i nesnalaženje, npr. kada nam prijateljica dođe u posetu u nevreme i mi, otvarajući vrata, kažemo; „O, baš dobro što si došla“, a izrazom lica i grimasama jasno pokažemo da je došla kada ne treba.

Konstruktivna komunikacija je ona koja je skladna, jezgrovita, pozitivna, jasna, realna, obzirna prema partneru, prijemčiva za različitost mišljenja, otvorena, iskrena, poštena, taktična. To  je komunikacija u kojoj se i sluša, a ne samo nameće svoj stav, u kojoj se izbegava prigovaranje, „bockanje“, povišen ton, ismejavanje i „duhovitost“ na tuđi račun. Komuni­kacija u kojoj se pokazuje ljubaznost u ophođenju, eufemističko izražavanje, suzdržavanje u izražavanju agresije. Ovo poslednje je naročito značajno, jer agresija, je često svirepa i nepravedna, ponovi se i usmeri na drugog bez velikog razloga. U konstruktivnoj komunikaciji naročito je važno neverbalno ispoljavanje. (Smatra sc čak da se dve osnovne dimenzije međuljudskih odnosa – prijateljstvo i neprijateljstvo, odnosno poičinjenost i dominantnost – izražavaju, pre svega, neverbalnim znacima i simbolima)“

Ništa nije korisnije čoveku od drugog čoveka“, rekao jc Spinoza. Međutim, u toj obostranoj koristi neretko se događa i prava eksploatacija jednog čoveka od strane drugog čoveka, ne samo ekonomska i fizička nego i psihološka i emocionalna. Tačno je da čovek bez čoveka ne može; čovek čoveku treba. Tačno je i da čovek čoveka mora upotrebljavati, koristiti, ali to ne znači da ga mora zloupotrebljavali i iskurišćavati. Odnos uzajamnog poštovanja, tolerancije, obostranog razumevanja, više davanja nego uzimanja – sa etičkog aspekta se savetuje kao najispravniji, najsvrsishodniji.

Čovek je društveno biće, medjuljudsko, interpersonalno biće. Njemu treba društvo, odnos, drugi čovek. U tom smislu treba posmatrati i zadovoljavanje međuljudskih potreba.  Za jedno pošteno, humano, obostrano zadovoljavajuće ostvarivanje tih potreba nužno je prisustvo jednakih šansi sa obe strane, jednakog starta i jednakih mogućnosti. Međutim, u životu je to retko slučaj. Zato je drugi preduslov za humanu komunikaciju da onaj koji ima veće šanse i bolje mogućnosti vodi računa o istim ili sličnim međuljudskim potrebama druge osobe. Zdravstveni radnik je u odnosu na bolesnika često u toj povoljnijoj poziciji tako da stalno treba da ima na umu da ne upadne u zamku upotrebe, odnosno eksploatacije drugog čoveka, u ovom slučaju bolesnika. Iskorištavanje bolesnika za svoje privatne potrebe, pa i kroz intervju, predstavlja jedan od čestih oblika neetičkog ponašanja zdravstvenih radnika. Naravno da je poželjan sasvim drugi razvoj odnosa između bolesnika i medicinskog osoblja. Moguće je i dešava se da se vremenom između zdravstvenog radnika i bolesnika zaista uspostavi relacija iskrenog prijateljstva i uzajamnog uvažavanja, pa će u tim slučajevima obostrana korist takve relacije bili razumljiva i opravdana (mada je ona obično uvele opterećena početnom „nejednakošću“ u komuniciranju, jer je bolesnik u zavisnoj poziciji).

Odrasli čovek se u odnosima sa drugim ljudima najbolje pokazuje koliko je čovek. Mi gotovo sve karakterne osobine, čoveka gledamo prema njegovom odnosu prema drugim oso­bama, pa kažemo: pošten, iskren, druželjubiv, širokogrud, pakostan, itd. i uvek se to podrazumeva prema nekom. Saznanja psihologije mogu da ukazu na neke činjenice koje mogu da pomognu međuljudskim odnosima. Tako, premda su ljudi različiti i ne liče mnogo jedan na drugog, postoje neke zajedničke osobine koje se odnose na sve ljude i koje, ako se imaju u vidu, mogu da pomognu u boljem međusobnom opštenju; na primer, većina ljudi ima osećanje sopstvene važnosti, ima svoje „idealno Ja“ i žele da to i drugi cene. Ljudi vole da ih se pita za savet, da ga daju, sviđa im se da druge informišu (ne morate uvek reći da ste to već čuli), skloni su onima s kojima imaju zajedničke interese i interesovanja i većinom vole one koje njih vole. Otuda poštovanje druge ličnosti, lični šarm, ljubaznost i srdačnost, taktičnost, strpljenje i veština slušanja drugog, kao i kontrola sopstvenih negativnih emocija (ljubomore, srdžbe, ljutnje, zlobe, zavisti, pakosti) – svakako su deo umetnosti održavanja dobrih odnosa sa lju­dima.

Navodimo devet pravila dobre komunikacije (dopunjena Karnegijeva pravila) kojima se najlakše i najsigurnije stiču dru­govi i prijatelji:

  1.  Biti iskreno znimeresovan za druge ljude;
  2. Smešiti se;
  3. Imati na umu da je ime čoveka za njega najslađi i najvažniji zvuk na svim jezicima;
  4. Bili dobar slušalac i podsticati druge da govore o sebi;
  5. Govoriti stvari koje su od interesa za drugu osobu;
  6. Učiniti da se druga osoba oseti važnom i činiti toiskreno.
  7. Saglašavati se sa mišljenjem sugovornika (ljudi vole da budu u pravu) ali ne po cenu odstupanja od svojih suštinskih stavova,
  8. Povremeno dotaći sagovornika, ali ne sa dozom neukusa i „manuelnog napastvovanja“ (savremeni, alijenirani čovek ima često problem telesne komunikacije, pa mu treba pokazati i tu vrstu „intimiziranja“, koje ponekad ima čudovišan efekat).
  9. Neslaganje manifestovati na eufemistički način (samo nezrele, nerealizovane i neafirmisane osobe imaju potrebu da se spore sa drugim na potcenjivački i omalovažavajući način).

Odnos između zdravstvenog jadnika i obolele osobe pred­stavlja specifičan oblik socijalne komunikacije u čijim se osno­vama podjednako nalaze emocionalne i intelektualne osobine ličnosii, kako pacijenta lako i zdravstvenog radnika. S obzirom da se odnosi između terapeuta i obolele osobe odvijaju na suptilnim emocionalnim i imelektualnim relacijama, oni uvek zadiru u najskrivenija, pa prema tome i najintimnija svojstva ličnosti. Osobe u kojih je emocionalno i intelektualno sazrevanje teklo normalno i usklađeno biće oslobođene od sopstvenih afektivnih konflikata kao i negativnih reakcija prema okolini. Od takvih ličnosti se može očekivati da će imati manje ili više realan stav prema sebi i događajima u svojoj sredini. Oni će se konstruktivno ponašali prema ljudima i biće sposobne da zrelo i realno sagledavaju naj razlici čije probleme sa kojima se svakodnevno suočavaju.

I zdravstveni radnik i bolesnik komuniciraju ismeđu sebe, unoseći ti tu komunikaciju sve svoje osobine, mane i vrline. Tako, na primer, zdravstveni radnik se često sreće sa pacijen­tima koji ispoljavaju agresivna ponašanja. Naravno, ovakva ponašanja izazivaju kontraagresiju. Međutim, osećanja kontraagresije kod terapeuta moraju bili sublimirana i nikada ne smeju da budu ispoljena u formi koja bi opteretila dobru komunikaciju sa bolesnikom. Uticaj nesvesnih agresivnih pulsija na odnose između zdravstvenog radnika i pacijenta treba stalno analizirali i ne dopustiti da oni kvare terapeutski efekat.

Često se događa da obolela osoba, kada naiđe na dobar prijem kod lekara, i pored toga što ispoljava simptome neke ozbiljne bolesti, pokaže, potpuno razumevanje za objektivno ograničene mogućnosti lečenja svog oboljenja. Ovo očigledno ukazuje da lekar utiče na obolelu osobu, a ne samo na sindrom oboljenja. Zbog toga danas svi autori i prihvataju pravilo: „Nema bolesti – postoje samo bolesne osobe“. Prema tome, zdravstveni radniku kontaktu sa pacijentom mora prvenstveno da misli na međuljudske odnose i psihodinamske faktore koji utiču na njihovu komunikaciju i koje dovode do različitih promena u ponašanju podjednako kod njega samog i kod njegovog pacijenta.

U cilju što potpunijeg razumevanja odnosa zdravstveni radnik — pacijent, neophodno je da zdravstveni radnik predhodno stekne dobar uvid u svoje lične probleme, što će mu pomoći da se sigurnije oseća kada pokuša da koriguje takodje bolesne agresivno desiruktivne postupke. Na agresivne pos­tupke bolesnika zdravstveni radnici ponekad kao zaštitnu meru od mogućih komplikacija zauzimaju defanzivan stav prema svim pacijentima. Ovakav defanzivan, rigidan stav sigurno obezbedjuje donekle sigurnost  efikasnost, ali je sasvim neadekvatan kada se radi o pojedinim pacijentima i situacijama koje zahtevaju razrešenje nesvesnih motiva i potreba. Veća fleksibilnost svakako je atribut u suptilnim odnosima između različitih osoba.

Transfer i kontratransfer. Tokom dugotrajne komuni­kacije zdravstveni radnik – bolesnik uspostavlja se jedan spe­cifičan odnos, koji se, govoreći jezikom psihoanalize, naziva transferna situacija. Naime, celokupna atmosfera koja se stvara u kontaktu pacijenta i lekara, pre svega, ali i drugog zdravstvenog radnika, predstavlja, u stvari, emocionalnu in­terakciju. U principu, tokom njihovih međusobnih susreta do­lazi do strujanja emocija i nesvesnih recipročnih uticaja njihovih ličnosti, što sve zajedno daje osobenost tog odnosa.

Transferna situacija podrazumeva razrešenje pojmova transfera i kontra transfera.

Transfer je mehanizam kojim pacijent reaguje na terapeuta kao da je on značajna figura iz pacijentove prošlosti, npr. roditelji, nastavnik, stariji brat. U toku svesnih ili nesvesnih komunikacija pacijent prenosi (transfer – prenos) na terapeuta one emocije i stavove koje je imao nekada prema važnim ličnostima iz svoje prošlosti. Moguć je pozitivan i negativan transfer. O pozitivnom transferu govori se kada su te emocije tople, prisne i prijatne, a negativan transfer podrazumeva prenos neprijatnih emocija i doživljavanja (podozrenje, zavist, mržnja, ogorčenost, sumnjičavost, itd.).

Nerazrešen konflikt iz detinjstva, a i kasnije u životu boles­nika, pojavljuje se u formi fantazma projektovanili na lekara, odnosnoTerapeuta. Osoba koju majka nije dovoljno volela, koja se razvijala u identifikacionim uslovima bez pozitivnih emocija i ljubavi, nije spremna da uspostavlja dobre ljudske odnose uopšte, pa prema tome, ni u situaciji kada dođe na lečenje. U takvim situacijama neophodno je veliko razumevanje i strpljenje zdravstvenih radnika i razrada konflik­ine situacije. S druge strane, postoje i takve osobe koje svakim danom zahtevaju sve više i više (koristeći često i našu dobrotu.), pa kad osete da nastupi odbijanje njihovih zahteva, počinju očuvanje i demonstriraju beznadežnost. Obično tada menjaju lekara, jer zapravo ne žele da se raduju. Najčešće su u pitanju osobe koje imaju jako osećanje manje vrednosti i nesigurnosti (opet eventualno nedovoljna sigurnost zbog roditelja u detinjstvu), pa u cilju samoodbrane traže drugog lekara da bi izbegle pravu konfrontaciju i sagledavanje. Terapeut koji sve ovo razume biće izdržljiv i neće reagovati nestrpljenjem i ljubavlju sve dok ne stekne poverenje i ovog, tzv. „nemogućeg“ pacijenta.

Kontratransfer je termin za mehanizam kojim terapeut reaguje na pacijenta kao da je on ili ona (pacijent) neka ličnost iz ternpeutovog intimnog, ličnog života. Pozitivan kontratransfer znači da smo sa pacijentom usposlavili komunikaciju empatije, sto je nesumnjivo dobro za proces lečenja. Negati­van kontratransfer podrazumeva da nas taj pacijent asocira na nešto neugodno, neprijatno, podseća nas na naše frustracije, neugodne nesvesne fantazije ili neku ličnost iz naše bliže okoline sa kojom nemamo dobar kontakt, npr. neki zdravstveni radnici imaju gotovo uvek negativne emocije sa alkoholičarima ili narkomanima, što ukazuje na njihove nerazrešene konflikte u vezi sa bolestima zavisnosti (bilo da oni sami nisu raščistili sa tim, bilo da u porodici imaju alkoholičara). I odredjena somatska bolest može da razbukta naše negativne emocije, jer nas možda podseća na identičnu bolest neke nama drage osobe ili nas samih!

Kao što sve pozitivne ili negativne emocije pacijenta nisu manifestacije transfera, tako ni sve emocije koje terapeut ima prema pacijentu nisu uvek znak kontralransfera. lako terapeut nastoji da konlroliše sopstvene reči i neverbalnu komunikaciju sa pacijentom, ipak može da uoči da mu ponekad ponašanje pod uticajem emocija izmiče kontroli. Neadekvatno ponašanje zahteva samoanalizu i tu se još jednom vraćamo na suštinnski početak razmišljanja o mestu medicinske etike u edukaciji zdravstvenih radnika. Stalan rad na sebi (samoanaliza – self-analysis) i izgrađivanje pozitivnih moralno-psiholoških oso­bina iii vrlina je pravi recept za razvoj naše moralne zrelosti.[…]

 ****

ETIČKI STAV PREMA BOLESNIKU OBOLELOM OD ZARAZNE BOLESTI

Etički stav prema bolesniku obolelom od zarazne bolesti

Lisje žuto veće po drveću

Lisje žuto dole veće pada

Zelenoga ja više videt’ neću….

B. Radičević

“Kad mlidijah umreti“

Zarazne bolesti, u koje uključujemo i tuberkulozu i AIDS (SIDA), imaju niz medicinskih specifičnosti koje zahlevaju psihološko-etičku analizu i određuju moralno ponašanje zdravstevnih radnika. Karantinske bolesti, kao što su kuga, kolera, velike boginje – vekovima su desetkovale stanovništvo ove naše planete („četiri jahača apokalipse“) tako da je strah  od tih bolesti podignut na nivo panike. Ipak, kao prototip zarazne bolesti, za našu etičko-psihološku analizu, biće tuberkuloza.

Oduuvek je postojao strah od tuberkuloze kao izuzetno podmukle i neizlečive bolesti. Postepen tok bolesti, dugotrajno bolovanje, postojanje kaheksije („sušice“) u završnom stadi-jumu bolesti, spoznaja o neminovnosti smrtnog ishoda sve se to duboko urezalo u ljudsko saznanje, da i danas, kada postoje; efikasni lekovi od ove bolesti, postoji izvesno osećanje straha i specifične nelagodnosti. Bolesnici kao da imaju izvesno osećanje sramote što su oboleli od takvog oboljenja i maksimalno kriju tu „sramotnu“ činjenicu. Iz svih ovih razloga, čuvanje profesionalne tajne u radu sa bolesnicima od posebnog je značaja.

Mogućnost, konlagioznosti, koja postoji u izvesnim slučajevima, reflektuje se na svakog bolesnika u osećanju da ga okolina izbegava, član se plaši zaraznosti. Kako bolest obično dugo traje, to se sve odražava posebno-na psihičko stanje tih bolesnika.

Plućni bolesnici su često razdražljivi, osetljivi, sekanlni, ćudljivi, neretko egoistični. Uočene su oscilacije raspoloženja, bolesnici lako zapadaju u krajnost, iz euforičnosti sa detinjastim ponašanjem u depresivna stanja sa hipohondrijskim senzaci­jama. Kod tuberkuloznih bolesnika često je pojačan libido, zbog čega mogu da budu nepristojni i nasrtljivi. Budući da su ovi bolesnici telesno relativno očuvane energije i budući da tečenje i oporavak traju mesecima, mogućnosti za nemoralno ponašanje u ustanovama ovakvog tipa su očigledne. Događaju se razni seksualni ispadi, nedolično ponašanje pojedinih boles­nika, kockanje i sl. zadatak zdravstvenih radnika je da to energično suzbiju. Eventualnu pojavu dosade kod takvih bolesnika treba kupirati raznovrsnom i dinamičnom organi­zacijom života na odeljenju po tipu terapijske zajednice, gde je medicinska sestra nosilac takve „zdrave i konstruktivne atmos­fere i aktivnosti“.

Slični zadaci, sa aspekta medicinske etike, postavljaju se i zdravstvenim radnicima u radu sa obolelim od ostalih zaraznih bolesti. I tu je potrebno razbijati strah od zaraze i delovati preventivno u cilju suzbijanja najraznovrsnijih zabluda, koje postoje o uzrocima i prenošenju ovih oboljenja. Zarazne bolesti se često javljaju u epidemijama, i u takvim situacijama se od zdravstvenih radnika očekuje naročito brzo i efikasno sledovanje u cilju suzbijanja širenja infekcije. Humane karakteris­tike medicinskog poziva ovde, još jednom, dolaze do izražaja, jer je potrebno pokazati veliko požrtvovanje i hrabrost, ponekada rizikujuči čak i sopstveno zdravlje. Primeri požrtvovanja zdravstvenih radnika u suzbijanju epidemije velikih boginja pre nekoliko godina u našoj zemlji, još uvek su sveži i pokazuju kako ne treba mnogo misliti na zamor, radno vreme i opasnosti po sopstveno zdravlje u ovakvim teškim i delikatnim situacijama.

Slični problemi komunikacije zdravstveni radnik – bolesnik pojavljuju se i kod obolelih od AIDS-a. Rizične grupe stanovništva su, kao što znamo, homoseksualci i narkomani (u našoj zemlji, ovi drugi su, izgleda, najrizičnija grupa). Za obe kategorije pacijenata, (narkomani posebno) karakteristično je da su psihički izmenjeni i pre pojave SIDE odnosno HIV pozitivnosti, logično je očekivati da će zaraženost virusom SIDE dodatno komplikovati ponašanje jednog narkomana ili homoseksualca. Naime, u kliničkoj praksi često se javlja depresivno raspoloženje, a ponekad se pojavljuje i jedan spe­cifičan oblik agresivnosti sa željom da se osveti okolini tako što će im pretiti širenjem zaraze (na sreću, pretnja je češći nego realizacija pretnje). Naravno, u takvim situacijama zdravstveni radnik mora da vodi računa da on ne bude na udaru te agresije. Kad god se pojavi ta vrsta rizika, svaki pojedinačni slučaj je potrebno timski obraditi, a po potrebi i prijaviti nadležnim vlastima, jer je širenje zaraze krivično delo. Da ne bismo provocirali agresivne is­pade zaraženih HIV infekcijom moramo da vodimo računa o suptilnoj psihološkoj komunikaciji sa takvim bolesnicima. Ako smo uspostavili adekvatan odnos sa takvim bolesnikom, odnos pun nade, topline, ljudskosti sigurno je da nećemo bili objekat nje­gove agresije.

U novije vreme heteroseksualni odnos je značajan izvor širenja HIV infekcije tako da se danas govori o tzv. rizičnom ponašanju. U tom smislu rad na prevenciji je od izuzetnog značaja i zdravstveni radnici su dužni da se maksimalno uključe u edukaciju opšte populacije. Postoji još jedan etički problem komunikacije sa HIV poz­itivnim bolesnikom. Kadi se o dilemi – da li saopštiti okolini da je bolesnik HIV pozitivan? Smatramo da je potrebno informisati članove porodice o toj neprijatnoj istini na prihvatljiv i taktičan način, a ako procenimo da se takva osoba promiskuitetno ponaša bez zaštite od širenja zaraze (polni odnos bez upotrebe prezervativa i drugih mera predostrožnosti) – onda je potrebno informisati i njegovu bližu okolinu (u saglasnosti sa paci­jentom, pa i bez njegove saglasnosti, ali uz informaciju da će se to učiniti). U ovom slučaju zaštita zdravlja većeg broja ljudi je viši etički princip nego zaštita čuvanja medicinske tajne toga pacijenta.[…]

Etički stav zdravstvenog radnika prema bolesnicima u onkologiji i prema umirujućem bolesniku

Lekar leči ponekad, pomaže često,

ali treba da uteši uvek!

Etički problem stava zdravstvenog radnika prema boles­niku obolelom od malignog oboljenja uključuje dilemu: reći ili ne reći istinu bolesniku. Napominjemo da poreci dve mogućnosti – dobronamerna laž ili istina, postoji i treća: poluistina. Boraveći na onkološkom odeljenju bolesnik često biva dobro informisan o karakteristikama ma­lignih oboljenja, pa u slučaju stalnog obmanjivanja, obično neverbalnom komunikacijom otkriva istinu. Lekar oseća da mu nedostaju argumenti, reci, objašnjenja, razjašnjenja… Bolesnik je svojom bolešću izoštrio svoju moć zapažanja, pa je u takvim situacijama dobro zauzeti stav prihvatanja ozbiljnosti bolesti. Bolesnik neće pogoditi ukoliko primeti da se lekaar odnosi prema njegovoj bolesti kao prema ozbiljnoj, na primer:“… imali ste dobroćudan tumor, koji ponekad može da bude vrlo opasan… morali smo zato da ga operišemo da ne bi poslao zloćudan… ozračićemo Vas… preventivno…“ Bolesnik je dobio mali deo istine, no mnogo više obmanjivanja, laži. Izgleda da taj stav poluistine najviše odgovara našem mentalitetu, našim skalama životnih vrednosti, našim strahovanjima i nada njima, našem tradicionalnom stavu prema smrti, uslovljenom istorijsko-kulturološkim prilikama. Neophodno je znati da, u dijalogu sa bolesnikom o ovom pitanju, nije važan samo stav lekara nego i cele ekipe koja leči bolesnika. Svi koji dolaze u dodir sa bolesnikom moraju imati isti kontinuitet informacija. Taj stav treba održati do kraja. Saopštiti bolesniku istinu, poluistinu ili laž, dužni smo da se toga držimo, zajedno sa celom ekipom. Vrlo je bolno za sve protagoniste, ako jedan član ekipe da bolesniku sasvim suprotne informacije od ranije datih i dogovorenih. Ukoliko je rečena laž, ona je obavezna za sve, ukoliko je rečena poluistina, takode je obavezna za sve…

Drugi problem, koji se često sreće u onkologiji, ali i u drugim granama medicine, jeste stav zdravstvenog radnika prema umirućem bolesniku, i uopšte stav prema smrti kao takvoj.

Malo ima situacija koje tako duboko pogađaju zdravstvenog radnika, i kao profesionalca i kao ličnost, kao sto je to odnos sa teškim, neizlečivim, umirućim bolesnikom. Taj bolesnik predstavlja ogledalo naše nemoći, jer je on svedok našeg neuspeha. Nema gratifikacije za lekara, umirući bolesnik oduzima hranu našem narcizmu. Narcizam zdravstvenog rad­nika se hrani spoznajom da je pomogao ili izlečio pacijenta. Svaki izlečeni pacijent dodaje malo osećanju našeg samouvažavanja, na žalost, sa umirućim bolesnikom to nije slučaj. On nam otkriva našu nemoć, rada inferiornost, a ova agresivnost. Okrenuti agresivnost na sopstvenu ličnost je teško, na medicinu takodje, jer kod zdravstvenih radnika često postoji identifikacija profesije sa ličnošću – te onda kao jedini akter, koji tu agresiju može da podnese, ostaje bolesnik.

Specifična agresivnost zdravstvenog radnika prema umirućem bolesniku ogleda se najčešće u izbegavanju dublje komunikacije sa takvom osobom. Dijalog je često kratak i površan, i svodi se na uobičajene fraze i pitanja. Česta je izolacija bolesnika u posebne prostorije. Staviti bolesnika u posebnu sobu, sa motivacijom da će lamo naći mir i da neće smetati drugim bolesnicima, očigledno jc netaktično i pogrešno. Neki eksperimenti pokazuju da u tzv. „sobama za umiranje“ bolesnici brže umiru nego u običnim sobama.

Umirući bolesnik je obično dobro negovan telesno, ali siromašno negovan emocionalno. Ovo savršenstvo telesne nege treba da spreči bolesnika da postavlja suvišna pitanja. On želi, u stvari, da razgovara sa nama, a mi se toga plašimo, jer smo nespremni za takav dijalog.

Mnogi zdravstveni radnici nisu edukativno dovoljno u psihoterapeutskoj relaciji sa umirućim bolesnikom. U zapadnoj kulturi smrt se doživljava sa strahom. Strah od smrti može biti potenciran do užasa. Svesnost o potpunom nestanku, o nesta­janju, o izčezavanju i gašenju sopstvenog života doživljuje se kao užas i očajanje zbog ništavila koje treba da zameni život. Naša kultura ceni vrednosti kao što su lepota, mladost, i odbija da prihvati smrt smireno, kao prirodni fenomen.

Tanatofobičnom stavu zapadne kulture ne može da izbegne ni zdravstveni radnik, kao njen integralni deo. On je u znatno nezavidnijoj poziciji no ostale jedinke: neposredno je prirodom svog posla uvučen u stalnu relaciju sa umirućim, sa smrću. Smrt drugog je pretpremijera sopstvene smrti. Umirući bolesnik je taj koji zdravstvenom radniku bojazan od smrti neposredno materijalizuje. Sopstvena smrt se verovatno ne može doživeti i percipirati na način na koji se druge stvari doživljavaju. Doživeti se može samo smrt drugog. Doživljaj sopstvene smrti će biti i poslednjnji doživljaj uopšte. Stalno doživljavanje smrti drugog ruši našu potajnu nadu da ćemo ipak biti besmrtni.

Profesionalni zadatak i obaveza zdravstvenog radnika jeste da ublaži i olakša stravičnost doživljaju smrti za svako biće koje umire i za sva bića koja pate i koja doživljavaju smrt voljene osobe. Psihoterapeutska relacija sa umirućim će bili uspešnija ako savladamo tanatofobičan stav naše kulture, ako prihvalamo svoju i tudju smrti kao prirodan i normalan fenomen. Montenj daje dragoceno uputstvo. „Smrt jc samo poslednji čin komedije; treba se sa njom što više familijarizovaii, pa se neće doživeti tako strašno.., a Konfučije piše: „Problem tvoje smrti je rešen, ako naučiš da dobro živiš“.

Zdravstvenom radniku stoje na raspolaganju sledeće reći utehe, koje može da pruži umirućem bolesniku i njegovoj porodici…“ Smrt je prirodna pojava koju medicina ne može da pobedi… Medicina ima zadatak da je odgodi… Sve je pokušano što je današnja medicina bila kadra da pruži.. Iako je umro… Nije se mučio, smrt ga je razrešila i oslobodila patnji, i muka, i bolova…“.

Zdravstveni radnici treba da uvažavaju umirućeg bolesnika i naučnu i etičku funkciju smrti iskazanu kroz poruku – martu i docent vivos – na mrtvima uče živi![…]

Etički stav zdravstvenog radnika prema porodici bolesnika

Onog dana kada ja majka umrla počela je starost.

Albanska narodna poslovica

Usmeravajući i usredsredujući svoju pažnju ka aktivnosti oko bolesnog čoveka, zdravstveni radnik nijednog trenutka ne treba da zapostavi odgovarajući odnos prema porodici boles­nika. Bolesnik je na izvestan način deo sredine iz koje je došao. Bolest je samo faktor koji ga je privremeno i veštački odvojio od najbližih. Kontakti bolesnika sa porodicom neminovno se nastavljaju i kada je on u bolnici i neophodni su za dobro psihičko stanje i brže ozdravljenje. Mnoge komparativne stu­dije su nedvosmisleno utvrdile da je ozdravljenje bolesnika brže i potpunije ukoliko mu je omogućena stalna psihička podrška članova porodice. Međutim, porodica bolesnika, zabrinuta stanjem, može ponekad da bude i dosadna i „nemoguća“ u svojim zahtevima. Nasuprot tome, treba znati da je krivično delo ostavljanje u teškom položaju člana porodice koji nije u stanju da se sam o sebi stara, a istu inkriminaciju ima i napuštanje deteta, te zapuštanje i zlostavljanje maloletnika. Dakle, nerazumevanje zdravstvenog radnika za brigu članova porodice bolesnika mora da se uvek podstiče i neguje.

U interesu lečenja bolesnika i pravilnog odvijanja rada i reda u bolnici zdravstveni radnik je dužan da se pridržava propisa o posetama i davanju obaveštenja porodici bolesnika.

Posete bolesnicima se odvijaju u određeno vreme, obično u poslepodnevnim časovima da se ne bi remetio rad na odcljenju. Zalažemo se za stav da se maksimalno liberalizuju posete bolesnicima, jer su brojna ispitivanja pokazala da je atmosfera u ustanovama koje su širom otvorile vrata porodici bolesnika, mnogo prijatnija.

Psihička ravnoteža i stabilnost bolesnika ima važnu ulogu u procesu lečenja i rehabilitacije, a ona se održava ako su kontakti bolesnika sa licima koja su mu draga i bliska, češći i produženi. Ukoliko iz određenih razloga nije moguće liberalizovati posete (održavanje sepse, šok-sobe, porodilišta i sl.) potrebno je u izuzetnim slučajevima koristiti dozvole za vanredne posete. Dozvolu za vanrednu posetu može izdati samo nadležni lekari posebno opravdanim uslovima, pridržavajući se pravila kućnog reda na odeljenju.

Obaveštenja koja se daju porodici bolesnika su sleđeći važan element na relaciji zdravstveni radnik – porodica obolelog. Bolesnik je bolešću vešački otrgnut iz miljea kome je pripadao i koji oseća njegovo odsustvo. Razumljivo je interesovanje njegovih najbližih za tok bolesti i ishod lečenja. Obaveštenja o stanju bolesnika daju isključivo nadležni lekari to je njihova, između ostalog, i etička obaveza. Ponekad, koristeći princip „dobronamenie laži“ bolesnika možemo i obmanuti, ali porodici bolesnika jc neophodno uvek reći istinu o zdravlju bolesnika, ma kako ta istina bila teška. Saopštavanje teškog stanja bliskom rođaku treba da se čini sa puno takta i obazrivosti. I najteže stanje može i treba da se iznese „brižljivo biranim recima“. Poznato je da se pri saopsiavnnju neprijatnihteških vesti može da provocira smrt roditelja (smrt nastala iznenadnim stresogenim dejstvom bez predhodnog patoanatomskog supstrata poznata je kao „vudu“ smrt, prema zabranama u primitivnim plemenima koje, ako se prekrše, provociraju smrtni ishod).

Medicinska etika propisuje da je nedozvoljeno davati obuveštenja telefonom nepoznatim licima, ma kako se ona predstavljala. U tome često greše zdravstveni radnici. Događa se da nas preko telefona neko pita da li se taj i taj leči u toj bolnici. Uvek treba odgovoriti sa: „Ne znam, to Vam ne mogu reći, jer bih možda odao medicinsku tajnu“ – i takvo lice uputili da lično dođe u zdravstvenu ustanovu. Tek kada utvrdimo identitet te osobe, tj. neko je član porodice, možemo mu dati traženo obaveštenje. U svim delikatnim situacijama lice treba uputiti na nadležnog lekara koji će proceniti šta, kako i koliko treba da kaže toj osobi.

Možemo dati informacije i telefonom članovima porodice ako smo sigurni da smo prepoznali glas i osobu koju smo ranije poznali kao člana porodice bolesnika. Posebno treba bili obazriv kod davanja informacija telefonom a koje sadržaj takve informacije nepovoljan po bolesnika. Tu osećanje za moralnost dolazi do izražaja u svakom konkretnom slučaju, a zdravstveni radnik treba da poseduje kriierijume za zrelo moralno rasuđivanje (npr. da li je taj i taj primljen na psihijatrijsku kliniku – može da bude često i nepovoljno po bolesnika, ako se nepoznatoj osobi potvrdi informacija)

 Etički stav zdravstvenog radnika prema drugom zdravstvenom radniku

Doktore, leči sebe

Još je Hipokrat u svojoj zakletvi recima: „Moje kolege biće mi braća i sestre“ postavio etičke temelje stava zdravstvenog radnika prema drugom zdravstvenom radniku

U IX veku Ishak Izrael i je rekao: „Ne otvaraj usta da bi osudio ono što je učinio drugi lekar, jer svako se može prevariti. Kaži tako da te hvale zbog tvojih dela, i ne traži počasti u osuđivanu drugih…“

U Medicinskom kodeksu Finske 1725. god. prvi put je opširnije napisana odredba o kolegijalnom odnosu medju lekarima: „Pre svega, lekari treba da su u međusobnom odnosu i ophođenju pomirljivi i uložni; da svoju dužnosi kod pacijenata vrše odano i marljivo. Isto tako, iz obzira prema plemenitom biću, koje je povereno njihovom staranju, lekari treba, pre svega, da se potrude da žive valjanim i časnim životom, da medju sobom žive u slozi i uzajamnom poverenju, da nikad ne zavide jedan drugom na sreći, a još manje da traže da ne­dopuštenim sredstvima udaraju jedan na drugog i ubijaju jedan drugom ugled, već kad dvojica ili više njih budu kod jednog pacijenta, ne treba takvom pacijentu ništa tajno i jedan drugom protiv znanja i volje da narede, ili čak da dadu nekakav lek koji bi drugom bio nepoznat, već da smotreno raspravljaju o boles­nikovom slanju…

U uslovima odvijanja privatne lekarske prakse, kolegijal­nost je bila posebno naglašena i razni kodeksi su to i precizno formulisali. Tako „Glavna načela liječničke časti“ Zbora liječnika Hrvatske iz 1922. godine glase:

„I – Liječnici medu sobom – J) Prva liječnička dužnost je da ceni i čuva kolegijalnost, poštenje, ugled i čast liječničkog staleža, te zajednicu interesa – 2) Sporovi u praksi nastaju većinom tako da općinstvo mimo liječećega liječnika zove drugog. Bude li pozvan liječnik bolesniku, a znade da već drugi kolega bolesnika liječi, to imade bezuvjetno otklonili… Nije dostojna konkurencija nuđenjem nižeg honorara bilo u pojed­inom slučaju, bilo kod natječaja za liječnička mjesta…“

Budući da savremenu medicinu, karakleriše pre svega ekipni rad, pravila ponašanja zdravstvenog radnika u odnosu na svoga kolegu ponovo bivaju veoma aktuelizovana.

U komplikovanom procesu dijagnostike i terapije bolesnik obično obiđe više ustanovu i zdravstvenih radnika, najrazličitijih profila, i u mogućnosti je da čuje komentare jednih o drugima. Treba se uzdržavati od bilo kakvih komentara o radu kolege pred bolesnikom. Ako se kažu neke reči o svom kolegi, to mogu da budu samo reči poštovanja i uvažavanja njegovog rada i postupka lečenja. Omalovažavanje rada kolege, da bi se veličalo sopstveno znanje i stručnost, grubo je kršenje pravila medicinske etike. Npr. šta to znači kada lekar sa čuđenjem i određenom grimasom kaže o svom kolegi pred pacijentom „Koji Vas je lo lekar lečio?!“ – „Ko Vam je prepisao ovaj lek?!“, a ima i gorih komentara. Razumljivo je da će posle toga pacijent posumnjati i u lekara i u lečenje šio može da ima nesagledive posledice (jer će se izgubiti generalno poverenje u medicinu“). Netrpeljivost, omalovažavanje, neosnovane optužbe, intrige, grupašenja, karijeirizam, razne, zloupotrebe položaja itekako utiču na pacijente i favoriziiju nepoverenje u medicinsku pro­fesiju.

Normalno je da ponekad u kolektivu dođe i do konfliktnih situacija, ali je nenormalno ako iskrsli problemi ili konfliktne situacije zatruju međuljudske odnose do netrpeljivosti ili mržnje. Odnosi u kolektivu ne smeju da se zasnivaju na simpa­tijama ili antipatijama, ali su u kolektivu loši odnosi i ukoliko su samo oficijelni. Uzajamno poštovanje i uvažavanje ličnosti drugog zdravstvenog radnika je neophodno u današnjem ekipnom radu u medicini, posebno kada je reč o stručnjacima različitih profila na hijerarhijskoj lestvici. Tako, lekari i medicin­ska sestra su u radnoj grupi sa radnicima, što ne znači da su familijarni, niti to smeju biti. Familijarnost između sestre i lekara nije poželjna, nc samo zbog društvenih momenata (porodični život, seksualni život, etika) nego i zbog toga što familijarnosti između njih u radnoj grupi razbija plemenitost i humanu kooperaciju u radu, a koja je neophodna i stvorena upravo zato da najviše pomogne bolesnom čoveku. Stvara se loš radni odnos, slabljenje discipline, „zaboravljanje“ mnogih profesinalnih obaveza, površnost u radu, vremensko sman­jenje bavljenja oko bolesnika. Ne sme se dozvolili ni druga vrsta odnosa, a to je potcenjivanje sestre od strane lekara, korišćenje za „poslove koji nisu njena uloga“, oslovljavanje sa „ti“ i tome slično. Rad nižeg osoblja na hijerarhijskoj lestvici u zdravstvu ne treba vrednovati kroz poslušnost prema onome na višem položaju nego je potrebno da svaki zdravstveni radnik ima pacijenta kao kontrolora svoga rada. Ko savesno i odgovorno ispunjava obaveze prema pacijentima ne treba da strahuje od samovolje i „proganjanja“ šefova.

Zdravstveni radnik treba slalno da»vodi računa da štedi kolegu od omalovažavanja, ali i da štiti zajednicu od očigledno nemoralnih postupaka. Kolegijalnost ne treba da ide tako daleko da bi se zataškali neetički postupci. Medjutim, ovde važi pravilo: nikada pred bolesnikom! Neetičko ponašanje kolege treba osuditi preko stručnih organizacija i organa u samoj ustanovi (stručni kolegijum, direktor, sud časti).

Sledeće pravilo dobrog ponašanja u odnosu na svog kolegu je blagovremeno i nesebično slanje bolesnika u us­tanovu gde se pretpostavlja da će mu se više pomoći. Preoti­manje pacijenata je nedozvoljeno koristoljublje, a tu ima i elemenata sujete. Nije nikakva sramota pitati kolegu, koji ima više iskustva ili znanja, za savet. Još je Hipokrat pisao: „Nije to nikakava beda ako se lekar nadje u zabuni u nekoj prilici kod bolesnika i ne videći jasno  zbog svoga neiskustva; ako zatraži pomoć drugih lekara, sa kojima bi se posavetovao o tom slučaju….Lekari koji pregledaju zajedno jednog bolesnika neće se svađati i neće se podsmevali jedan drugom, jer rasuđivanje jednog lekara ne treba da izazove zavisi kod drugog; to bi značilo pokazali u tome slabost…“

Podučavanje kolege je moralna obaveza za svakog zdravstvenog radnika. Nije dozvoljeno imati neke svoje „tajne lekove“ ili metode. Među kolegama ne sme da postoji takva komunikacija, koja bi mogla da se štetno odrazi po bolesnika, već se moći a negovati atmosfera saradnje, koja će ti uslovima har­moničnog ekipnog dela, dalje unapređivati medicinsku nauku.[…]

(Jovan Marić, Medicinska etika, 177-194/ 242-247/231-/233 Megrad, Beograd, 2001)

Medicinska etika – (definisanje, kontroverze, glavna područja)


106955251

 

Definicija medicinske etike

Jasno je iz svega dosad rečenog da, kada je reč ne samo o principu pravde/pravičnosti, nego i o svim ostalim principima koje smo izložili – a koji čine sadržinu pojma medicinska etika – ne po­stoji nekakav univerzalan recept za njihovu primenu, kao što nijedan princip nema apsolutno univerzalno važenje. I ono što ponekad, na prvi pogled, izgleda isto – slučajevi koji imaju mnogo dodirnih tačaka – treba pažljivo analizovati, jer katkad i male, naizgled nevažne razlike iziskuju drukčija rešenja. Poseban problem jesu situacije u kojima dolazi do sukoba principa; kom prin­cipu tada dati prednost, pitanje je pred kojim medicinski profesionalci (i, naravno, medicinski etičari) ponekad ostaju – nemoćni. Rekli smo već da je izvestan deo područja na koje se odnosi medicinska etika „okupiralo“ pravo (zakonski akti), naročito u SAD, ali i u zapadnoevropskim

zemljama. To, međutim, svakako ne oslobađa medicinske etičare toga da se i dalje bave i tim problemima, dilemama, kontroverzama, jer pravo nikada nema onaj stepen razumevanja i osetljivosti za bogatstvo konkretnog koliko ima (medicinska) etika. Uostalom, većina pravnih propisa kojima se formalno regulišu ova pitanja svoje poreklo imaju, u krajnjoj liniji, u nekim od medicinskoetičkih nastojanja da se ona rese. A (medicinska) etika je za relativno mali broj njih dala – konačne odgovore.

Sada smo, najzad, došli i do definicije medi­cinske etike (logično, ona u suštini proizlazi iz, ranije izloženih, određenja morala i etike): Medicinska etika bavi se ispitivanjem načina na koji se realizuju (primenjujuj moralne vrednosti, norme (i principi) u praktičnim i naučno-istraživačkim medicinskim situacijama.

Neke medicinskoetičke dileme i kontroverze (primeri)

Slučaj 1: Pacijent koji umire od leukemije smešten je u bolnicu gde je podvrgnut hemoterapiji. Sestra koja brine o pacijentu, saznaje da mu niko nije rekao da postoje i alternativne prirodne terapije. Obaveštava ga o njima i predočava mu njihove prednosti i mane. Pošto je pažljivo razmislio o onome što mu je sestra rekla, odlučuje da napusti bolnicu, da, dakle, prekine hemoterapiju i da se za pomoć obrati nekom od stručnjaka za alterna­tivnu medicinu. O svojoj odluci obaveštava onkologa koji ga leci. Pošto saznaje šta je uticalo na takvu pacijentovu odluku, lekar optužuje sestru za neprofesionalno ponašanje i zahteva ne samo da bude otpuštena, nego i da joj se oduzme licenca. Sestra, međutim, tvrdi da nije učinila ništa loše; naprotiv, ona smatra da je lekar propustio da pa­cijenta potpuno informiše, te da se pacijentov pri­stanak na hemoterapiju ne može smatrati informisanim pristankom.

Da li je sestra postupila moralno korektno kada je pacijenta obavestila o drugim ­vrstama terapija? Da li je nadležni lekar taj koji ima konačnu reč o tome koje će se informa­cije saopštiti pacijentu? Da pacijent nije saz­nao za alternativne terapije, da li bi njegov pristanak na hemoterapiju bio informisani pristanak?

Slučaj 2: Pacijentu koji se obratio lekaru zbog po­višene temperature, bolova u mišićima, kašlja…, utvrđeno je da ima grip. Saznavši to, pacijent traži da mu lekar prepiše antibiotik. Lekar mu obja­šnjava da antibiotici deluju samo kod bakterijskih infekcija, ali ne i kada je u pitanju grip (virusna infekcija), isugeriše mu da miruje (leži), da uzima što više tečnosti, aspirine itd. Pacijent, međutim, i dalje insistira na antibiotiku jerveruje da će mu to pomoći, pa lekar razmišlja da li damu ga, ipak, prepiše. S jedne strane, antibiotik neće naškoditi pacijentu, a može stvarno damu popravi psihičko stanje jer će smatrati da se „nešto ozbiljno čini“ za njegovo ozdravljenje. Sa druge strane, lekar je svestan činjenice da se nepotrebnim korišćenjem an­tibiotika povećava rezistentnost bakterija na taj lek.

Treba li doktor da izađe pacijentu u susret i prepiše mu antibiotik? Postupa li lekar ispravno kada sugeriše tretman čiji je jedini efekat u tome što pacijentu donosi izvesno psihičko olakšanje (čak i kada je to olakšanje zasnovano na pogrešnom ve rova nju, odno­sno neznanju)?

Slučaj 3: Dr M.je hirurg. Saznaje da je zaražen virusom humane imunodeficijencije (human im­munodeficiency virus – HIVJ. Prema najnovijim istraživanjima procenjuje se da se hirurzi poseku dok operišu, u prošeku, 2,5puta na 100 izvršenih intervencija, a otprilike u 30% tih slučajeva lekareva krv dođe u dodir sa krvlju pacijenta. Kada do toga i dođe, u samo tri promila (3 od 1000) sluča­jeva pacijent biva inficiran. Postoji, dakle, izvestan rizik da pacijent bude zaražen.

Da li je dr M. obavezan da prestane da radi kao hirurg? Ako ne, da li je obavezan da sva­kog pacijenta kojeg treba da operiše obavesti o tome da je HIV pozitivan? Zamislimo obrnutu situaciju, to jest da je pacijent kog treba da operišu HIV pozitivan; da lije dužan da o tome obavesti one koji će ga operisati?

Slučaj 4: Pacijent, star 70 godina, koji se dugo leci od problema sa prostatom podvrgnut je dodatnim dijagnostičkim postupcima i utvrđeno je da boluje od neizlečivog raka prostate koji se ne može ope­risati. Karcinom se još nije značajnije razvio i sporo raste. Kasnije, kada bolest uznapreduje, biće moguće solidne palijativne mere. U dogovoreno vreme pacijent dolazi kod svog lekarapo rezultate analiza i, pre nego što mu ovaj bilo šta saopštava, počne da priča kako je presrećan jer je dobio poziv, sve sa avionskom kartom, da za nekoliko dana otputuje na par nedelja, možda i čitav mesec, kod kćerke u Australiju. Kćerku, kaže, nije video godinama, a njenu decu (svoje unuke) uopšte nije upoznao. Jedva čeka da ih sve vidi i sa njima provede prijatne dane. Naglo prekida priču i pita lekara: „Rezultati su, vidim, gotovi; sa mnom je sve u redu, zar ne?“ Lekar kratko okleva i odgo­vara: „Ma, da, zdravi ste onoliko koliko ste bili i pre pet godina“.

Da li je lekar postupio ispravno? Ima li – i ako ima, kolike su – šteta, odnosno koristi od ovakve njegove odluke? Da li je uvek, u sva­koj situaciji lekar obavezan da saopšti celu istinu?

Slučaj 5: Pacijent, star oko 60 godina, boluje od raka pankreasa. Stanje mu je sve gore i bez iz­gleda da će se poboljšati. U razgovoru sa svojim lekarom i onkologom koji ga leci, izjavljuje, toč­nije, zahteva, usmeno (a, potom, i pismeno) da se lekari, ukoliko mu se stanje drastično pogorša i, uz to, počne da gubi svest, nikako ne upuštaju u postupak oživljavanja. Ali, kada posle izvesnog vremena počne intenzivno unutrašnje krvarenje, pacijent moli lekare da „učine nešto“. Je li u tom trenutku potpuno svestan, nije sasvim jasno. Nje­gov lični lekar smatra da treba poštovati pacijen­tovu volju i da mu ne treba pružiti pomoć; onkolog, međutim, insistira na tome da se uradi sve što se može, jer, po njemu, poslednja molba ima veću težinu od ranije pacijentove izjave. Ako brzo ne zaustave krvarenje, pacijent će umreti zbog gubitka krvi.

Koji postupak je u ovakvoj situaciji ispra­van? Ako pacijent koji trpi jake bolove, i uz to je slab i gotovo na samrti traži nešto što je su­protno onome što je zahtevao kada je, verovatno, u mnogo većoj meri mogao autonomno da procenjuje i odlučuje, kojoj njegovoj volji treba lekari da se povinuju?

Slučaj 6: U bolnicu dovode atraktivnu devojku koja se dežurnom lekaru žali na jake bolove u ab­domenu. Sumnja se na razne stvari, no pomoću skenera se najzad utvrđuje da se radi o aneurizmu stomačne arterije [zbog slabljenja zida krvnog suda dolazi do njegovog oticanja). Lekar saopštava devojci da je stanje vrlo ozbiljno i da je ki­rurška intervencija – i to hitna – jedini način da se preduprede dalje, najčešće fatalne, komplikacije (prskanje arterije i brza smrt). Upozorava je da je zahvat složen i da ishod nije potpuno izvestan. Ponavlja da odluku o tome pristaje li na ope­raciju mora doneti odmah. Devojka kaže da to ne dolazi u obzir jer, dodaje, radi kao manekenka i foto model, karijera joj je u usponu (za nekoliko dana treba da, posle audicije, potpiše prvi ugovor sa jednom uglednom modnom kućom) i ožiljak na stomaku bije u tome zasigurno omeo ili trajno iz­bacio iz posla. (To je jedino što je oduvek htela i što može dobro da radi, i ne želi da se odrekne šanse da se najzad odvoji od svoje sirotinjske pro­šlosti.) Procenivši da je devojka veoma uzbuđena i da, stoga, nije sasvim kompetentna da proceni svoje stanje, te imajući u vidu značaj faktora vreme, glavni hirurg i njegov tim odlučuju da je, uprkos njenom protivljenju, operišu. Operacija je uspela, devojka se oporavila i – tužila bolnicu, tra­žeći ogromnu odštetu.

Da li je odluka lekara bila opravdana? Srne li se (i u kojim slučajevima) ugrožavati autonomija pacijenta? Kako biste vi postupili da se kao lekar nađete u takvoj situaciji.

Slučaj 7: Godine 1932., otpočelo je u Taskegiju (Tuskagee), uAlabami (SAD), dugotrajno kliničko istraživanje sifilisa, pod okriljem Američke službe za javno zdravlje (U. S. Public Health Service. Sprovođeno je na jednoj klinici u pomenutom gradu i obuhvatilo je 399 od sifilisa obolelih crnaca (danas bi korektnije bilo reći: Afroamerikanaca); u kontrolnoj grupi bila je još 201 (nezaražena) osoba. Svi ispitanici su bili siroma­šni i, uglavnom, nepismeni nadničari. Istraživači, na čelu sa dr Klarkom (Taliafero Clark), nisu obavestili bolesnike od čega boluju, niti im je ponu­đeno da za ovaj eksperiment daju informisani pristanak U stvari, lekari su ih slagali, rekavši im da pate od „loše krvi“. A da bi ih privoleli (bolje reći: namamili) da sarađuju, bolesnicima je obezbeđen prevoz do klinike, redovni obroci, obećano im je besplatno tečenje i plaćanje troškova sa­hrane ako se dogodi da neko od njih umre. U to vreme, sifilis je lečen opasnim, toksičnim supstancama, a efekti tretmana su bili veoma problema­tični. Cilj istraživanja bio je da se prati tok bolesti, da bi se utvrdile njegove faze i status organizma u njima, te bolesnici, stoga, uopšte nisu bili lečeni! Kada je, 1947. godine, u upotrebu uveden penici­lin – kojim se sifilis, inače, uspešno leči – istraži­vači sa klinike u Taskegiju se na to nisu obazirali, nego su nastavili eksperiment „po svome“, dakle, bez tretmana; istraživanje je obustavljeno tek 1972. godine(!), jer je istina o ovom poduhvatu „procurela“ u američku javnost.

No comment! Ipak, sami Amerikanci priz­naju da je ovo najmonstruozniji projekat u istoriji američke medicine i da se može porediti sa eksperimentima koje su nacisti vr­šili u koncentracionim logorima tokom Drugog svetskog rata. A, čuju se, međutim, povremeno glasovi da su, i „slučaj Taskegi“ i nacistička istraživanja, ipak, značajno obo­gatili neke segmente korpusa medicinskog znanja!?! Kako vi to procenjujete?

Glavna područija medicinske etike

A) UMIRUĆI PACIJENT

ima li dobre smrti

Nije slučajno što o pitanjima koja su u vezi sa krajem života govorimo na početku ovog dela knjige. Jer, reč je području u kom se lekari i ostalo medicinsko osoblje suočavaju sa onom vrstom etičkih i moralnih problema i dilema koji su često na ivici, odnosno s one strane racionalnog rezonovanja. Smrt konkretnog čoveka, ma kako bila egzaktnim medicinskim razlozima, dakle, ra­cionalno objašnjiva, uvek – baš kao što je to slu­čaj i sa smrću uopšte – ostavlja veći ili manji prostor nepojamnog, iracionalnog. Sa druge strane, nije preterano reći da moć da se procenjuje, odlučuje i praktično dela tako da se održi život, odnosno uzrokuje smrt – a medicinskim profesionalcima je takva moć data – spada u sferu onostranog, natprirodnog, mnogi će reći, božjeg posla. Etika i moral su tu, stoga, na – spe­cijalnom zadatku). No, pođimo redom.

O „dobroj smrti“ (sa ili bez navodnika, sve­jedno), mnogi će danas reći, može se govoriti samo kao o drvenom gvozdu, kao, dakle, onome što logika naziva contradictio in adjecto. i, zaista, pošto sintagma zla smrt teško da je ispravan izraz („pleonazmičan“ je) budući da je smrt sama po sebi – zlo, tako i stoga apsurdno zvuči i izraz dobra smrt (otprilike, kao kada bismo rekli: dobro zid). Smrt trpi atribute a la: nasilna, su­rova, iznenadna itd., ali zlo (jer je suvišno) i dobro (jer je kontradiktorno) naprosto joj ne 0 „dobroj smrti“ (sa ili bez navodnika, sve­jedno), mnogi će danas reći, može se govoriti samo kao o drvenom gvozdu, kao, dakle, onome što logika naziva contradictio in adjecto. I, zaista, pošto sintagma zla smrt teško da je ispravan izraz („pleonazmičan“ je) budući da je smrt sama po sebi – zlo, tako i stoga apsurdno zvuči i izraz dobra smrt (otprilike, kao kada bismo rekli: dobro zid). Smrt trpi atribute a la: nasilna, su­rova, iznenadna itd., ali zlo (jer je suvišno) i dobro (jer je kontradiktorno) naprosto joj ne pripa­daju. Čak i kada se nekom dogodi – što današnji običan čovek, kada razmišlja o sopstvenoj smrti, smatra najmanjim zlom – da, recimo, nesvestan umre u snu, smrt ostaje zlo; za njegove bližnje, za one koji su ga voleli, jer im to Ništa koje je smrt stavila na njegovo mesto izaziva bol i neretko nepodnošljivu patnju.

Doživljaja, te razmišljanja i priča o smrti u ljud­skoj je istoriji bilo mnogo i bili su različiti. Ovo što smo mi izložili je (otud imenica danas i pridev da­našnji) savremena priča i, dodajmo, uglavnom se tiče čoveka zapadne civilizacije. Šta to znači?

Savremenu zapadnu civilizaciju, primetio je već neko, karakteriše prkošenje smrti i grozničavi, očajnički čak, napori da se ona potisne i, koliko god je moguće – odloži. Zapadni čovek je danas, putem svih postojećih medija, ne samo okružen, nego bukvalno opsednut slikama/porukama u kojima ima mesta najčešće samo za mladost, lepotu, zdravlje…, odnosno podmlađivanje, ulepšavanje, dugovečnost… Kao da je na delu nekakav temeljno pripremljen, organizovan, i sistematski i široko sprovođen projekat zaborava smrti; bolje reći, stalan napor da se otkloni, zatomi jedna ne­ugodna kolektivna opsesija.

Nije uvek tako bilo, niti je tako u nekim od savremenih kultura koje su, još uvek, makar samo u tom pogledu, izvan uticaja zapadnog civilizacij­skog kruga – o čemu nas iscrpno obaveštavaju dis­cipline kao što su istorija, antropologija, etnologija, sociologija… I ne mora se ići u daleku prošlost da bi se to otkrilo. Setimo se, na primer, Japanaca i njihovih kamikaza tokom Drugog svetskog rata; ti ljudi su mirno, sa uzvišenim osećanjima i gotovo radosni odlazili u samoubilačke misije. Današnji njihov pandan su militantni islamski fundamentalisti koji se (a među njima ima i žena i dece), kao žive bombe, takođe s radošću, spokojno predaju smrti. Itd. Ovo su, naravno, ekstremni, „borbeni“ primeri. Jer ima danas, još uvek, ponegde i primera mirnog suočavanja sa smrću. No to su još samo reziduumi, ostaci nekad – u premoflernim, tradicionalnim zajednicama -preovlađujućeg njenog tretiranja; smrt je, naime, ranije uglavnom bila ono što, u krajnjoj liniji, zai­sta i jeste: sastavni, prirodan deo života, nešto na­prosto dato, neizbežno i, kao takva, ona uopšte nije nužno bila razumevana kao (niti vezivana za) zlo. U tim kulturnim kontekstima bilo je, stoga, primereno govoriti i o – dobroj smrti.

Šire prikazivanje i objašnjenje ove korenite promené u relaciji čovek (kultura) smrt na Zapadu, zahtevalo bi poseban, veći prostor. Pomenućemo zato samo neke faktore koji spadaju u ono što je za nju i najodgovornije, a to je, nara­vno, razvoj zapadne medicine u poslednjih stotinak godina. Unapređenjem higijene i otkrićem novih lekova, naročito, penicilina i antibiotika, ne samo da je zaustavljen pomor manje otporne po­pulacije (drastično smanjenje smrtnosti dece), nego su i odrasli zaštićeni od do tada najčešćeg uzroka smrti, infektivnih bolesti. Porast životnog standarda i, pogotovo, dalji razvoj medicinskih znanja i sredstava, te medicinske tehnologije do­datno su doprineli zaštiti zdravlja i produženju života.           Zbog toga, ono što je nekad bilo uobiča­jeno – recimo, da od mnoštva dece u jednom do­maćinstvu prežive samo neka – danas je ljudima koji žive u razvijenim zemljama, naprosto neza­mislivo i, ako bi ih snašlo, imalo bi dimenzije neprebolne tragedije. I kada je o starima reč, nekada su oni odlazili preko obzorja ovozemalj­skog života uz prosto osećanje da im je „isteklo vreme“ i, ako je to vreme bilo plodonosno, mirno. Danas se, u duhu rečenog, drukčijeg razumevanja smrti (i života) starima, čak i onim za koje je izvesno da su na kraju životnog puta, te, neretko, čak i kada oni sami žele taj put da okončaju, život – produžava.

U savremenoj zapadnoj medicini, budući da ona – iako nesumnjivo jeste uticajna, jer ono što nazivamo medicinska konstrukcija društva zaista postoji – (ipak) nema moć da promeni čitav kulturni/civilizacijski kontekst, niti, naravno, da vrati istoriju nazad, o dobroj smrti se može go­voriti još samo veoma uslovno; u onom značenju koje ima, inače, široko korišćen izraz eutanazija. Stoga autori koji se upuštaju u oz­biljno razmatranje smisla ove sintagme (good death), uglavnom od nje odustaju u korist izraza pristojna smrt [decent death). Što je, držimo, (na­glašavamo, opet) danas sasvim ispravno.

„Upristojiti smrt“ ne može se – iako oni jesu neophodan uslov za to – samo sensu stricto medicinskim postupcima i sredstvima; medicinskoetički aspekt je za taj poduhvat, ako ne odlu­čujući, a ono svakako nezaobilazan. Šta to znači? Najnovijim dostignućima (tehnološkim, farma­kološkim i inim) u medicini, danas se u životu mogu održavati i oni bolesnici koji su ranije, zbog zloćudne prirode bolesti, bivali naprosto prepuštani smrti. Tim sredstvima medicina, u principu, može kod nekih patologija da – iako, dakako, uvek samo privremeno – doskoči smrti, odnosno da je odlaže. I to može da čini svima koji su jednaki po bolesti koja ih je snašla.

No, jedna­kost u bolesti, relevantna za medicinsko postu­panje, gubi, u većoj ili manjoj meri, svoju „specifičnu težinu“ pred brojnim razlikama koje odlikuju svakog pojedinačnog „člana“ date klase bolesnih. I tu stupa na scenu medicinska etika, to jest vreclnosti, norme i principi kojima će se medicinski profesionalac rukovoditi u procenjivanju i konkretnoj praktičnoj primeni – odnosno odustajanju od primene – moći savremene me­dicine. Osnovna pitanja koje se tu podrazumevaju jesu, znači: kome, odnosno kada produžavati život, kada prekinuti taj tretman i kada ga uopšte ne primenjivati (to jest, pacijenta pustiti da umre), e a da epilog (smrt) bude pri­stojan? Same tehničke naprave – veštački bu­breg, respirator, defibrilator itd. ili, „tek“, hirurški nož, cevi za veštačku ishranu ili medikamenti… na sve to naravno da ne daju odgovor. No to, ve­limo, ne može da učini ni medicinski profesiona­lac ako rezonuje samo iz perspektive fiziologije, odnosno patologije, odnosno performansi reče­nih i inih aparata i sredstava, to jest bez medicinskoetičke refleksije i na njoj zasnovanih moralnih procena. Odmah, međutim, treba do­dati (ono u šta smo se ranije već uverili): ni medicinska etika nije u tom pogledu na stabilnom terenu. (Primer koji to dobro ilustruje izložićemo nešto kasnije.)

Odlučivanje o kraju života

Medicinskim profesionalcima je suočavanje sa smrću sastavni deo poziva. Tako je u većini grana medicine; u nekim od njih – u onim kod kojih preovlađuju zloćudne patologije, to jest neizlečive bolesti – lekari i ostalo medicinsko osoblje se ta­koreći neprekidno „bave“ umiranjem i smrću. Smrt čoveka je sama po sebi iskustvo s kojim svako razumno ljudsko biće danas teško izlazi na kraj, a bilo kakva uključenost, umešanost u taj do­gađaj problem mnogostruko otežava; učestvova­nje koje podrazumeva i aktivno uticanje na sprečavanje, odlaganje ili prepuštanje smrti – što spada u lekarske, i to katkad, rekosmo, gotovo svakodnevne obaveze – dramatično pak usložnjava to iskustvo, to jest proizvodi neretko nerazrešive moralne dileme. Jer, odmah treba reći, kada je ovo na stvari, kada je, znači, u pitanju odlučiva­nje o kraju života, opšti principi – ne nauditi, činiti dobro, autonomija pacijenta, pravičnost itd. – više nego u bilo kojoj drugoj medicinskoj situaciji, gube i od svoje univerzalnosti i od svoje neposre­dne primenljivosti.

Sredstva kojima raspolaže savremena medi­cina učinila su ne samo to da su moguća izlečenja i potpun oporavak onih kod kojih bi, u ranijim epohama, bolest neumitno imala smrtni ishod, nego, velimo, omogućavaju da se uspostavlja kon­trola nad procesom umiranja, da se smrt odlaže i onima koji se nikad ne mogu oporaviti toliko da nastave normalan, to jest mentalno i somatski ne­zavisan život. To je u medicinskoj (ali i široj) javnosti iniciralo rasprave o velikom broju tema, problema i pitanja, od onih fundamentalnih, filo-zofskomedicinskih – na primer, o samom smislu i svrsi današnje medicine (jedno od njih je, recimo: šta bi još morao da bude cilj medicine, to jest medi­cinskih profesionalaca, kada lečenje nije više mo­guće?) – do onih specifičnijih, no ne manje važnih i, ponekad, takođe, bitnih, a čija rešenja više ili manje direktno utiču na puteve i načine savremenog medicinskoetičkog rezonovanja; nas ovde za­nimaju ova potonja.

Poći ćemo od, naizgled, par excellence i isklju­čivo biomedicinskog pitanja: šta je živ organi­zam, odnosno šta je smrt?             Iz njega pak slede dileme: je li svaki živi ljudski organizam i osoba, ličnost?, zatim, kada medicina u životu održava nekog, a kada samo  nešto?; kada je mo­ralno ispravno da lekar upšte ne pristupi oživlja­vanju ili održavanju u životu?; kada je moralno opravdano da lekar prekine već otpočeto održa­vanje u životu? ltd.

Ranije, u „pretehnološkoj“ medicini (periodu koji je trajao hiljadama godina), nečija smrt je utvrđivana jednostavnim postupcima kakvi su opipavanje pulsa, stavljanje ogledala ispred usta i slično, a da bi se saznalo funkcionišu li dva vi­talna organi (srce i pluća). To, međutim, nisu sasvim pouzdani postupci (postoje, naime, brojna svedočanstva o tome da su ljudi bivali sahranjeni živi; prilikom nekih ekshumacija pronalaženi su tragovi grebanja na unutrašnjoj strani pokrova mrtvačkih sanduka). Zbog toga, te iz još niza dru­gih razloga, u medicinskoj javnosti su pokrenute rasprave o sigurnijim metodima i kriterijume utvrđivanja smrti. U njih su se vrlo brzo uključili i pravnici, te neke političke instance.

U novijim diskusijama o tom pitanju glavnu reč, kada su medicinski profesionalci u pitanju, imaju neurolozi. I, dve su se grupe pacijenata našle u središtu njihove pažnje. Prvu čine oni kojima je čitav mozak nepovratno prestao da funkcioniše.   To su trajno nesvesne individue kojima se, međutim, funkcije srca i pluća održavaju od­govarajućim medicinsko-tehničkim aparatima. Za te se pacijente kaže da ih je snašla moždana smrt (to jest da su moždano mrtvi; engl. – brain-dead). U drugu grupu spadaju pacijenti kojima oštećenje mozga nije ugrozilo kardio-pulmona­lne funkcije, ali je uzrokovalo trajno odsustvo svesti. U tu su skupinu svrstani oni koji su u per­manentnoj komi i oni koji su u trajnom stanju vegetiranja. Za obe grupe se, najpre, postavlja pitanje čine li ih živi ili mrtvi ljudi, a onda i: koja vrsta njihovog tretmana je moralno opravdana? (Mappes and Degrazia, 2006)

Definisanje smrti

Mišljenja o tome kada je čovek zaista mrtav bila su (i ostala) podeljena. Još 1968. godine, jedan ad hoc formirani komitet na Medicinskom fakultetu Harvard (SAD) predložio je da se kao pouzdan kriterijum smrti uzme, na osnovu va­ljanih testova utvrđeno, trajno odsustvo funkcija (celog) mozga. Ovim je, dakle, odbačen, odnosno, bolje rečeno, dopunjen tradicionalan kriterijum po kojem su odsustvo disanja i rada srca dovoljni pokazatelji nečije smrti (ako je neko „harvardski mrtav“, onda je stvarno mrtav – glasi parola koja se tada pojavila u američkoj medicinskoj zajed­nici). Trinaest godina kasnije, pošto su u među­vremenu vođene brojne polemike oko ispravnosti „harvardskog“ (i ostalih) definisanja smrti, te pošto su još uvek na delu bila različita praktična postupanja lekara, Predsednička ko­misija za ispitivanje etičkih problema u medicini i biomedicinskim i bihevioralnim istraživanjima, objavila je preporuku da se u svim državama SAD prihvati Zakon o jednoobraznom utvrđiva­nju smrti (Uniform Determination od Death Act) – koji se oslanjao na rečenu („harvardsku“) definiciju – a da bi se predupredile bizarne situacije u kojima je osoba XY mrtva u državi Masačusets, ali još uvek, po drukčijim kriterijumima, dakle, živa u, na primer, Kaliforniji. Iako jeste bio široko prihvaćen, pomenuti zakon je, ipak, rekosmo, ostao predmet daljnjih sporenja. Inače, što se naše zemlje tiče, u tu svrhu se takođe primenjuje kriterijum moždane smrti.

Kako god medicina definisala kraj života, za medicinsku etiku ostaje niz otvorenih pitanja u vezi sa tretmanom pacijenata u takvim situaci­jama, naročito kada se radi o komatoznim, od­nosno trajnim vegetativnim stanjima. Prema nekim sugerisanim – i u nekim sredinama prih­vaćenim – standardima, posle dvanaest meseci kome može se sa značajnim stepenom verovatnoće pretpostaviti da je tu posredi ireverzibilno odsustvo svesti, te da je moralno opravdano da se takvim pacijentima uskrati daljnja medicin­ska nega. Kako nas obaveštava Pens, postoji, me­đutim, niz slučajeva da su se ljudi budili i oporavljali i posle dužih komatoznih stanja (nikom to, ipak, nije uspelo posle 30 meseci pro­vedenih u komi).

Šanse za povratak u život

U medicini postoje brojne neizvesnosti; jedna od većih svakako jeste ona koja sl tiče procena da li će se pacijent probuditi ih ne iz kome i traj­nog vegetativnog stanja, to jest znanja o tome je li nečije nesvesno stanje ireverzibilno ih ne o tome su vršena istraživanja, no njihovi rezultati ne idu mnogo dalje od pukih brojki/statistika (u širim praćenjima stanja takvih pacijenata), od­nosno prikazivanja pojedinačnih slučajeva. Re­zultati jednog takvog ispitivanja objavljeni su 1994. godine: od 434 osobe sa traumatskim po­vredama glave, sedam ih je, pošto su u stanju ve-getiranja provele između 12 i 30 meseci, povratilo svest i dobro su se oporavile. Godinu dana kasnije, u jednom američkom medicinskom časopisu (za neurologiju, neurohirurgiju i psihi­jatriju) objavljeni su novi statistički podaci: od 19 posmatranih pacijenata koji su imali teške povrede glave i nalazili se u postojanoj posttrau­matskoj nesvesti, njih 11 se oporavilo tokom prve godine, a jedan tokom druge godine. Godine 1996., objavljeno je, takođe u stručnoj publika­ciji, da su sc dva (od 34) pacijenta oporavila iako su bih u izuzetno teškom stanju anoksične kome Iste godine, navodi se slučaj pacijenta koji se pro­budio iz kome koja je trajala čak punih osam go­dina (istina, budno stanje je trajalo samo nekoliko sati – tokom kojih je razgovarao sa svo­jom rodbinom – posle čega je ponovo pao u komu i, posle trinaest meseci, umro). Trudnica Marija Hernandez, iz Los Anđelesa, pala je u komu u kojoj je bila mesec dana, posle čega se probudila i srećno rodila blizance. Sve u svemu, rekosmo, ovo je područje za medicinu još uvek terra meogmta Izvesno je, međutim, da je veća verovatnoća da će se iz takvih stanja povratiti pacijenti sa traumatskim povredama nego om kod kojih je mozak pogođen anoksijom. (Vid. u: Pens, 2007)

Opšti moralni problem u tretmanu komatoz­nih pacijenata i onih koji su u stanju trajnog vegetiranja, proističe, naravno, iz rečenih činjenica. Jer, odustajanje od započinjanja ili prekid zapo­čete nege (recimo, veštačke ishrane i hidratacije) tih osoba svakako će kao epilog imati njihovu smrt, a niko ne može biti siguran jesu li one, ipak, mogle da se probude i čak, sasvim oporave. Sa druge strane, činjenje dobra (dobročinstvo), to jest takvo njihovo održavanje u životu ne mora nužno da znači da im se ne nanosi bol. Jer, da li ti pacijenti osećaju bol i zbog toga pate, pitanje je na koje neurolozi još nisu dali konačan odgovor (nešto više od 30% anketiranih američkih ne­urologa smatra da te osobe najverovatnije ose­ćaju bol, to jest da pate; vid. u: Pens, 2007). I kada je reč o pokazateljima cerebralne (mož­dane) smrti, i oni mogu da zavaraju. Postoje ta­kozvane baterije testova kojima se ona ustanovljuje (utvrđuje se potpuno i trajno odsu­stvo spontanog disanja, potpuna ugašenost svih refleksa, potpuna hipotonija, potpuni gubitak EEG aktivnosti i odsustvo cerebralne cirkulacije), ali njihovo precizno sprovođenje nije uvek mo­guće, a i kada je moguće oni ne pružaju apsolu­tno sigurnu potvrdu.Odsustvo disanja, na primer, i/ili ravna crta na EEG-u (elektroencefalografu) itd., ne moraju da budu posledica traj­nog oštećenja moždanog stabla (gde se nalaze centri za respiraciju), nego neke regionalne po­vrede mozga. I u takvim slučajevima, postavlja se, naravno, pitanje moralne opravdanosti odu­stajanja od održavanja u životu.

Posebno pitanje koje se u ovom kontekstu na­meće jeste: kada se u životu održava neko, a kada (samo) nešto? Dakle, kada se o organizmu koji se održava u životu može govoriti kao o osobi? Pita­nje je važno zbog toga što se u medicinskoj etici, odnosno u medicinskoj moralnoj refleksiji i procenjivanju, u principu, poklanja veća (kod nekih autora isključiva) pažnja čoveku koji jeste osoba/ličnost, nego organizmu koji je izgubio to (bitno ljudsko) svojstvo. Ali, šta ili, bolje, ko je osoba? Može se poći od određenja daje osoba (lič­nost) ono ljudsko biće kod kog su očuvane kogni­tivne, emocionalne i konativne funkcije. No, da li je neki nesvesni organizam (tu imamo u vidu disfunkciju mozga izazvanu povredom ili anoksijom) – a svaki se može izvesno, duže ili kraće, vreme veštački održavati u životu – pacijent čija je men­talna i somatska disfunkcionalnost ireverzibilna ili je u pitanju stanje koje će se popraviti (i atri­buti osobe, ličnosti opet postati jasni), o tome me­dicina, rekosmo, ne daje uvek pouzdan odgovor. Sa druge strane, postoje oboljenja, na primer, Alchajmerova bolest, koja uništavaju značajan deo mentalnih funkcija, ali ne moraju (bar ne u prvo vreme) da izazovu i veće somatske poremećaje.     Sa čim ili kim tu medicina ima posla? Sa osobom? (Uz to, priroda ove bolesti jeste takva da, vreme­nom, odsustvo glavnih mentalnih funkcija dovodi do totalnog zaborava i drastičnog ugrožavanja sopstvenog tela.) Poseban slučaj su, pak, male bebe; jesu li one, pre nego što steknu kvalitete koje odlikuju samosvesnu, za verbalno opštenje sposobnu itd. individuu, osobe?

Pitanje granice iza koje ljudski organizam de­finitivno nije više i osoba – što, u principu, čini da onda moralne dileme o njegovom očuvanju počinju da blede ili da čak sasvim nestaju – vi­dimo, etički je vrlo složeno i delikatno. Ovde ćemo navesti jedan slučaj/primer („Slučaj Ma­rije“; Parker and Dickenson, 2001) u kom se go­vori o pacijentu (tačnije, pacijentkinji) kojem (kojoj) bolest postepeno oduzima svojstva osobe; slučaj, kako to obično biva, pokreće i niz drugih etičkih/moralnih dilema i, najzad (možda je bolje reći: najpre], tiče se i nešto ranije izloženog šireg, (zapadno)civilizacijskog problema: smisla produžavanja života.

Marija, stara 82 godine, je živela u Atini. U poslednje 2 godine, bila je značajno onemoćala zbog artritisa; uz to gotovo sasvim je izgubila vid (po­sledica bezuspešno lečenog katarakta i glau-koma). U skladu sa običajem koji se u Grčkoj još uvek poštuje, o njoj su, u porodičnoj kući, vodili ra­čuna njeni bližnji. Mariji se, međutim, stanje dra­stično pogoršalo posle moždanog udara, te je bila smeštena u jednu atinsku bolnicu. Moždani udar ju je doveo u kako je to njen lekar definisao polukomu. Odmah se pristupilo veštačkoj ishrani i hidrataciji; kako su procene lekara u vezi sa nje­nim oporavkom bile krajnje pesimistične, odustalo se od svih drugih terapijskih postupaka. Njeni bližnji, koji su je redovno obilazili, i sami su uvideli da je u veoma teškom stanju, no i oni i lekari su izbegavali da o tome pred njom govore. Uprkos tome, bilo je jasno od početka da je Marija svesna šta ju je snašlo i tokom prvih šestnedelja boravka u bol­nici stalno je izražavala želju da joj se dozvoli da umre. To je činila pomoću gestova i reci koje je jedva uspevala, i to prilično nejasno da izgovori; takođe, više puta joj je pošlo za rukom da izvadi cev kojom je hranjena. Zapravo, Marija je celog ži­vota imala jaku averziju prema bolnicama, i zasi­gurno bi se, da je mogla, oduprla hospitalizaciji. Njenoj deci, koja su puno vremena provodila sa njom, nije bio potreban tumač da bi shvatili maj­čine poruke i smatrali su da je dužnost da se nje­noj poslednjoj želji udovolji. Pošto su o tome u više navrata razgovarali, odlučili da sugerišu Mariji­nom leliaru da razmotri mogućnost odustajanja od dalj&g tretmana. Lekar je to, međutim, odlučno i jasno odbio. Smatrao je da bi time postupio pro­tivno moralnim/etičkim principima koje kao lekar treba da sledi; pre svega, protivno principu pri-mum non nocere. Takođe, tvrdio je, Marijinu želju nije mogao da tumači bez rezerve, s obzirom na njeno psihičko stanje (opisao ga je kao blagi oblik depresije). Iako nevoljno, Marijina porodica je prihvatila lekarevu odluku. Naredne nedelje sta­nje pacijentkinje se još više pogoršalo; zapala je u potpunu i ireverzibilnu komu. Druga rasprava sa porodicom navela je lekara da odustane od veštačkog hranjenja, ali nije pristao na to da se Mariji uskrati hidratacija. Dve sedmice nakon toga, pa-cijentkinja je doživela i drugi moždani udar i ubrzo je preminula.

Marija je (sva je prilika osećala (i znala) da je završila svoje poslove u životu i da joj je vreme da ode. Imala je dug i ispunjen život, bila je okružena ljubavlju i pažnjom bližnjih, i u jednom tradicionalnom socio-kulturnom miljeu njeno bi osećanje         (i saznanje) bilo prihvaćeno kao nor­malno; umrla bi prirodno i njen bi kraj života verovatno bio procenjen kao „dobra smrt“. Tome bi još svakako doprinela i činjenica da je već bila prilično onemoćala (zbog jako oštećenog vida i bolnog artritisa; kako bi se danas reklo, „kvalitet života“ joj je bio nizak). Njeni bližnji su takođe to osećali i, na kraju, kada je preminula, oštro su reagovali zbog načina na koji je lekar prema njoj sve vreme postupao. Lekar je i dalje tvrio da se dosledno držao principa ne nauditi, i tome je dodao argument da pacijentkinja nije bila sa­svim kompetentna da donosi odluku o svom sta­tusu. Svoju ogorčenost Marijina deca su konačno izrazila recima da joj lekar svojim merama nije produžavao život, nego umiranje i patnju.

U ovom slučaju na delu je bio očiti sukob dva koncepta smisla i ciljeva medicine (tradicionalan i savremen), odnosno, nešto uže posmatrano, sukob izvesnih medicinskoetičkih principa. Ve­ćina autora koji razmatraju ovakva pitanja, slaže se u tome da je autonomno doneta i jasno izra­žena odluka pacijenta da se ne otpočinje, odno­sno da se prekine tretman njegovog održavanja u životu, nešto što lekari treba da uvaže i prema tome postupe. U navedenom slučaju, pacijent je, bar prema proceni lekara, bio negde između kom­petentnosti i potpune nekompetentnosti (pri čemu je lekar odlučio da, ipak, preteže ovo drugo). Razmislite je li on – delajući protivno tradiciona­lnom načinu tretiranja smrti (gde ima mesta za ideju prirodne, a onda i „dobre smrti“) uspeo da makar „upristoji“ kraj Marijinog života. Ako je (možda?) i bio u pravu kada je procenio da je njena sposobnost da autonomno odlučuje i da da informisani pristanak, odnosno da (informisano) odbije tretman bitno umanjena, šta se dogodilo sa principom dostojanstva pacijenta? Itd.

Kada se radi o potpuno svesnim i kompetent­nim pacijentima na kraju života, rekosmo već, za većinu medicinskih profesionalaca stvari su jasne. Kada se, međutim, radi o potpuno nesvesnim (i nekompetentnim) pacijentima, gotovo sva medicinskoetička pitanja (u vezi sa otpoči­njanjem, odnosno neotpočinjanjem, odnosno prekidom otpočetog tretmana održavanja u ži­votu) ostaju otvorena. Postoje i neki drugi, rekli bismo, sasvim praktični – no, ne i lišeni etičkih/moralnih dimenzija – problemi sa kojim  se u takvim situacijama suočavaju medicinski pro­fesionalci; recimo oni koji se tiču korišćenja tkiva i organa umirućih pacijenata; no, o tome će više reči biti nešto docnije.[…]

Transplantacija organa

U današnjoj se medicini problemi koji nastaju zbog otkazivanja pojedinih organa, odnosno većih oštećenja i/ili nedostatka tkiva i krvi, rešavaju tako što se u organizam unose njihovi supstituti, uzeti od drugog čoveka. To se čini sa srcem, jetrom, bubrezima, koštanom srži, kožom, krvlju… Ozbiljniji poduhvati korišćenja tuđih or­gana, tkiva i krvi počeli su da se vrše tek u novije doba, kada je medicina došla do pouzdanijih saz­nanja (u fiziologiji, hirurgiji, imunologiji, farma­kologiji itd.) o mehanizmima koji se u takvim situacijama javljaju u ljudskom organizmu. Po­stojali su pokušaji korišćenja, recimo, tuđe krvi i u ranijim epohama, no oni su iz u to vreme ne­poznatih razloga, bili bezuspešni; najčešće su za­vršavali fatalno po primaoca. Zapravo, kada je o krvi reč, saznajna revolucija se dogodila 1900. godine, kada je austrijski fiziolog Karl Lanštajner (Lansteiner) otkrio da postoji više vrsta krvi (kr­vnih grupa) – nazvao ih je: A, B, AB i 0. No, nje­govo otkriće ostalo je dugo vremena nezapaženo; tek je, naime, 1930. godine sagle­dan sav njegov značaj (tada je Lanštajner dobio i Nobelovu nagradu). Što se medicinske tehnolo­gije tiče, ona je značajnijem napretku na polju transplantacija doprinela tek u drugoj polovini prošlog veka. Uobičajeno je da se kao prelomni događaj u toj oblasti uzima konstruisanje apa­rata koji je zamenjivao funkcije srca i pluća; reč je o izumu hirurga Džona Gibona John Gibbon s početka pedesetih godina. Saznanja iz anato­mije, fiziologije, neurologije itd., odnosno hirurgije i ranije su već bila takva da su „tehnički“ aspekti (na primer, povezivanje krvnih sudova) unošenja novih organa u telo bili, više ili manje, rešeni. No sve te (i ostale) inovacije još uvek nisu obezbeđivale da takve intervencije budu i uspe-šne; nerešen je, naime, ostao problem prihvatanja novih organa od strane organizma u koji su bili unošeni. Bilo da je reč o bubregu, ili jetri, ili srcu…, imunski sistem primalaca redovno se bunio protiv „uljeza“ i odbacivao ga. U početku se, da bi se oslabio imunitet primaoca, pribega-valo zračenju x-zracima, no to nije dalo dobre re­zultate, naprotiv. Oslabljeni imunitet pacijenata stvarao je široko polje delovanja štetnih mi­kroorganizama, i infekcije su prečesto uzroko­vale da se sva korist od transplantacije istopi, odnosno da ceo poduhvat dobije fatalan epilog. Tek relativno od skora, u upotrebi su preparati (steroidi, lekovi imuran koji inhibira dejstvo T-ćelija, odnosno ciklosporin, nešto noviji prepa­rat koji ima selektivno dejstvo na imunski sistem itd.) koji se uspešnije od zračenja nose sa pro­blemima što ih stvara imunski sistem primaoca (iako, ni oni ne garantuju pozitivan epilog tran­splantacija, odnosno nisu bez neželjenih prate­ćih efekata).

Priča o svim etičkim aspektima navedenih traganja za sredstvima i tehnikama uspešnijih poduhvata transplantacije zahtevala bi velik, po­seban prostor. Stoga ćemo kroz prikaz jednog slučaja – reč je o prvom presađivanju srca – izlo­žiti neke važnije moralne i etičke probleme koji su se tom prilikom javili, a koji se mogu transponovati na druge varijetete takvih medicinskih in­tervencija.

Kristijan Bernar je, rekosmo, izvršio prvo pre­sađivanje srca, sada već davne, 1967. godine, u Kejptaunu (Južna Afrika). Pacijent je bio Luis Vaškanski (Louis Vashkansky), pedesetpetogodišnjak čije je srce bilo već toliko oslabljeno da su mu lekari davali još vrlo malo vremena života. Uz di­jagnozu da se radi o poslednjem stadijumu srčane insuflcijencije, patio je i od dijabetesa i oboljenja koronarne arterije.

Prilikom prvog susreta sa dr Bernarom, svestan da umire, nije puno oklevao kada mu je ki­rurg saopštio da namerava damu usadi novo srce i „da postoji šansa da se vrati normalnom životu“. Vaškanski nije bio svestan rizika kom se izlaže – i svega što će uslediti posle operacije – no zdravlje mu je bilo toliko narušeno da mu je život, naročito tokom poslednje dve godine, bio pravo mučenje, te je, verovatno, zaključio da gore ne može da mu bude. Sa druge strane, voleo je život (bio je pravi hedonista i, po recima osoblja bolnice, ni u takvom stanju, nemoćan za bilo šta, nije odustajao od toga da flertuje sa medicinskim sestrama i da krišom puši), te su mu doktorove reći zasigurno ulile nadu. U stvari, taman i daje tražio od Bernara da mu kaže šta će uslediti posle operacije, ne bi saz­nao mnogo; jer, u medicini se tada o tome nije znalo – ništa!

Vaškanski je srce dobio od Deniz En Darval penis Ann Darvall, dvadesetpetogodišnje devojke koja je stradala u saobraćajnoj nesreći, i to neda­leko od bolnice u kojoj je ležao. Deniz je posle ne­sreće odmah dovezena u bolnicu gde je njen otac pristao da se njeno srce da nepoznatom pacijentu. Srce je moralo da bude u najboljem mogućem sta­nju i nije se smelo gubiti vreme. Postoji, međutim, svedočanstvo Kristijanovog brata Marijusa, ki­rurga, koji je takođe bio u timu za transplantaciju, da je Kristijan najpre čekao da srce sasvim prestane da radi, a potom je usledila pauza od još tri minuta da bi bio siguran da neće ponovo spontano da se aktivira. Operacija je trajala pet sati i Vaškanski se probudio sat po njenom okončanju; 36 sati posle toga, tražio je da jede. Postoperativan tok nije išao najbolje i pacijent je primio nekoliko sredstava za sprečavanje odbacivanja organa (zračenje, imu­ran…).

Zapravo, čitav postoperativan tok, osim ne­koliko dana kada mu je stanje bilo stabilno i tokom kojih je primao posete, razgovarao sa rodbinom, smejao se i tražio da ide kući, bio je veoma mučan. Posle kratkog perioda stabilnosti, otpočeo je pravi pakao. Javile su se infekcije (pluća), a psihičko sta­nje mu je bivalo sve gore. Četrnaestog dana posle operacije, Vaškanski više nije mogao ništa da okusi, osećao je bol u grudima koji je bio tako jak da ga je prikovao za krevet, izgubio je kontrolu nad stoli­com i, tako nepomičan, bukvalno je plutao u svom izmetu. To ga je psihički dotuklo; izgubio je dosto­janstvo i potpuno mu se ugasila želja za životom. Pluća su ga sasvim izdala i Bernar je hteo da ga pri­ključi na respirator – uz ohrabrujuće reci: „uskoro, za Božić, idete kući“! Pacijent nije više imao ni volje ni snage da se bori i koliko god je mogao opirao se priključivanju na veštačka pluća, no hirurg ga je ipak priključio. Nedugo zatim, osamnaestog dana nakon operacije, Vaškanski je, posle dvočasovnog samrtnog ropca, umro. Ovde još treba dodati da je Kristijan Bernar svih tih dana držao konferencije za štampu – uživao je u njima jer je takoreći preko noći postao svetski poznat, lako je to bilo veoma ri­zično (rekosmo već, sredstva kojima se sprečava odbacivanje novog organa slabe imunitet i pacijent postaje veoma podložan infekcijama), hirurg je pu­štao ekipe novinara u pacijentovu sobu i – skupo naplaćivao svaku njihovu posetu! Dodajmo, na kraju, da dan uoči pacijentove smrti, kada ovaj priključen na respirator nije mogao ni reč da izgovori, Bernar nije dozvolio supruzi Vaškanskog da priđe pacijentu i da ga dodirne – da ga ne bi inficirala!?! Na njeno pitanje da lije istina da joj muž, kako se tvrdi u medijima, umire, Bernard je slagao da to nije istina.(Pens, 2007.)

Nimalo jednostavno nije izabrati ono što bi se u ovoj priči prvo moglo izdvojiti kao etički i mo­ralno problematično postupanje. Izložićemo, stoga, nekoliko stvari bez strože sistematizacije i bez pretenzija da bilo kojoj damo tu vrstu prioriteta.

Videli smo da se Bernar upustio u poduhvat o čijem epilogu nije imao ni mutnu predstavu. Iako je dobio pristanak od Luisa Vaškanskog, to ni u kom slučaju nije bio (niti je mogao da bude) informisani pristanak. Njegove reči da postoji šansa da se (pacijent) vrati normalnom životu, daleko su od onoga što ovaj princip nalaže i, zapravo, mogu se okarakterisati ako ne kao totalna laž, a ono kao poluistina izgovorena da bi se bolesnik privoleo na transplantaciju. Očito je, stoga, da je u ovom slučaju hirurški zahvat imao, pre svega, eksperimentalni“ karakter, a da je njegov terapeutski smisao bio stavljen u sasvim drugi (i to maglovitim naslućivanjima i ni na čemu uteme­ljenim očekivanjima prekriven) plan.

Kvalitet ži­vota Luisa Vaškanskog bio je pre presađivanja veoma loš; posle intervencije, bio je katastrofa­lan. I ovde je (kao i, videli smo, u slučaju Marije) na stvari bilo ne produžavanje života, nego pro­dužavanje umiranja i patnje. Bernarova, pak, ideja da organizuje prave novinarske ekskurzije u pacijentovu sobu i da to još naplaćuje(!!!), go­tovo da ne zaslužuju komentar; recimo, ipak, ra­dilo se o postupanju koje je s one strane svakog morala i etike. Najzad, njegova nedoslednost – da supruzi ne dozvoli poslednji kontakt sa pacijen­tom i laž da mu stanje uopšte nije dramatično -mogu se okarakterisati istim recima. Itd.

Ako bi se za sve rečeno potražila „olakšavajuća okolnost“ u činjenici da se radilo o prvoj transplantaciji, o slučaju bez presedana, valjalo bi proceniti da li je medicina, odnosno bilo koja osoba koja je kasnije bila podvrgnuta presađiva­nju organa, imala koristi od Vaškanskijeve gol-gote. Saznanje da tuđe srce uopšte može da zakuca u organizmu primaoca, nesumnjivo jeste značajno saznanje. Treba ovde istaći i to da su ovaj i prvi naredni (uključujući i Bernarov) po­duhvati, odmah pokrenuli pravu trku u presađi­vanju. Samo tokom 1968. godine, izvršeno je 105 transplantacija srca.                 Poznato je da je 19 pacije­nata umrlo još na operacionom stolu, da ih je 24 živelo još tri meseca, dva su izdržala između 6 i 11 meseci, a samo je jedan poživeo skoro godinu dana. Iste i sledeće, 1969. godine, izvršene su i brojne transplantacije jetre.   Od 55 pacijenata čak pedesetero nije uspelo da pozivi ni šest meseci. Postoji i podatak da je oko 25% svih primalaca zapadalo u privremene psihoze (Pens, 2007).

Ne ulazeći u analizu specifičnih etičkih i mo­ralnih pitanja koja su se redovno javljala u svim ovim slučajevima, dakle, posmatrano „samo“ iz (bio)medicinske perspektive, jasno je da prve transplantacije nisu bile uspešne. Izvesna pobolj­šanja u tom smislu, nastupila su kada su otkriveni novi imunosupresanti, tako da danas oko 75% svih primalaca novog srca pozivi bar tri godine. Procenjuje se da je samo u SAD do sada izvršeno preko 31 000 transplantacija, a najduže, čak 23 godine, živeo je Dirk van Zil [Dirk van Zyl), inače, šesti pacijent kojem je Bernar (1973. godine) pre­sadio sriče. Ako se ovi, novi slučajevi i procene kao uspešni, uvek treba imati u vidu dramatičnu či­njenicu da (i) novi preparati za imunoregulaciju imaju dvostruki efekat [double effect). Sa jedne strane, pomažu da organizam ne odbaci novi organ, ali – sa druge – ne samo da pacijente čine podložnim infekcijama, nego izazivaju i niz opasnih pratećih efekata, od kojih je, naravno, najgori taj što, kada se duže koriste, izazivaju rak.

Sve u svemu, pored brojnih etičkih/moralnih pitanja, dilema i kontroverzi koji se takoreći re­dovno javljaju u ovom području medicine, i sensu stricto (bio)medicinski problemi čine da u sa-vremenoj medicinskoj javnosti ne postoji jednodušan stav o (ne)opravdanosti transplantacija. Ono što medicinske etičare još pokreće na raz­mišljanje jesu dileme vezane za davaoce. Videli smo da je faktor vreme kod presađivanja organa veoma važan (organi, naime, brzo bivaju ošte­ćeni i postaju neupotrebljivi), te je stoga (na prvi pogled, svakako, bizarno) pitanje kada je neko „dovoljno“ mrtav da mu se izvadi organ, ali ne i „previše“ mrtav, da bi taj organ bio upotrebljiv, neprestano prisutno u tom području medicine.  Naročito tu važi upozorenje (koje smo izneli još na početka) da se medicinskoetičke procene i odluke tiču zdravlja i bolesti, blagostanja i pat­nje, odnosno života i smrti čoveka, a moraju biti donete (često) – odmah!

Na kraju (no ne i najmanje važno!), paralelno sa praksom transplantacije organa, kao i korišćenja ljudskog tkiva i krvi u lečenju, razvila se i jedna naročita „privredna grana“: trgovina delovima ljudskog organizma. Naravno, reč je o kriminalu koji katkad zadobija stravične dimenzije, a na nje­govom udaru danas su najviše osobe iz siroma­šnih zemalja. Računa se da se u tom „poslu“ obrće samo nešto malo manje para nego u, po profitima „šampionskoj“ svetskoj trgovinskoj grani, onoj u kojoj se prodaje i kupuje oružje.

Saopštavanje loših vesti

Dileme i kako im pristupati

Većina razumnih ljudi će na pitanje: „smeta li vam kad vas slažu?“ spontano, bez razmišljanja odgovoriti potvrdno. Istina jeste vrednost po sebi, i poštuje se i teži joj se, i u običnom, svakodne­vnom ljudskom opštenju i, naročito, u filozofiji i nauci; ponekad čak toliko da su ljudi zbog nje spremni i svoj život da žrtvuju. Fundamentalna pitanjakao što su šta je istina i ima li apsolutne istine, ovde ćemo, razume se, ostaviti po strani jer bi nas njihovo razmatranje odvelo daleko od pred­meta ove knjige. Ali zadržaćemo se na jednom drugom, koje glasi: je li istina svagda neprikosno­vena, to jest jesmo li joj baš uvek sasvim privrženi i jesmo li je baš uvek željni? Da odmah kažemo, odgovor je: (istini za volju!) ne. Čak i najtvrđi (Kantovoj etičkoj misli veran) zagovornik deontološkog koncepta bio bi pokoleban kada bi mu, na primer, ubica koji namerava (i to jasno i kaže) da ubije njemu dragu osobu zatražio da mu ovaj oda (kaže istinu) gde se ta osoba nalazi. (Kako smo ranije već napomenuli, Kant – po kome se nikad ne srne lagati – je „smislio“ način da se mo­ralno čisti izvučemo iz takve nevolje: tako što ćemo slediti etičko „uputstvo“ da – parafraziramo – moramo uvek misliti ono što kažemo, ali ne mo­ramo uvek /da kažemo sve što mislimo; ćutnja, naime, nije laž.) No, ima još mnogo životnih si­tuacija kada ljudi nisu baš skloni, kada se, dakle, kolebaju ili sasvim odustaju od toga da kažu – ali i da čuju – istinu. Medicinski profesionalci se s tim baš često suočavaju.             Ponekad su posredi relativno naivne i dobroćudne dileme; katkad su to, među­tim, veoma delikatni, teški i, nadasve, neugodni problemi. Pa, kakva rešenja tada nudi medicinska etika? Kao i obično, ni jednoznačna niti univer­zalno važeća. Pogledajmo, uz pomoć primera, šta to zapravo znači.

Gospodin M. ima 68 godina. Fizički se „dobro drži“, ali mu je Alchajmerova bolest u psihi napra­vila već popriličnu pometnju. Zbog toga je, šest go­dina ranije, bio prevremeno penzionisan. Živi sa suprugom, koja je njegovih godina; najveći deo svog vremena, budući da se on lako gubi i zabo­ravlja gde živi, ona provodi tako što vodi računa o njemu. Svakog radnog dana po gospodina M. do­laze ambulantna kola koja ga odvoze u medicinski centar (vrstu dnevne bolnice), gde se druži sa ostalim bolesnicima, prima terapiju i gde provodi više sati pod nadzorom za tu vrstu bolesti specijalizovanog medicinskog osoblja. To je jedino vreme koje gospođa M. može da koristi da bi nesmetano obavljala redovne kućne poslove i da bi se posvetila sebi. Naravno, za gospođu M.je sve to bilo i emocionalno i fizički teško, ali je, vremenom, uspostavila čvrst dnevni raspored, rutinu koja joj je koliko toliko olakšavala život. A onda se javio ozbiljan problem; gospodin M. je počeo da nego­duje zbog odlazaka u dnevnu bolnicu, tvrdeći da je „tamo OK, ali da gubi mnogo vremena, dok mu se na poslu nagomilavaju silne obaveze“. Nevoljno je nastavio da odlazi u centar, ali postao je sve uz-nemireniji, povremeno veoma razdražljiv. Go­spođa M, “ sama vrlo uznemirena jer nije znala kako dalje da postupa, zatražila je savet od medi­cinske ekipe koja je dolazila po njenog muža. Predložili su joj da mu kaže kako su ambulantna kola, u stvari, taksi koji je ona pozvala da ga odveze na posao. Uveravalisu je da imaju iskustva s takvim bolesnicima, da se takve stvari stalno de­šavaju, da će se ne samo oni, nego i osoblje u dnev­noj bolnici prilagoditi toj priči (svi će se ponašati s njom u skladu), te da gospodin M. gotovo sigurno neće primetiti da je reč o „maloj prevari“. Gospođi M. ovaj predlog nije izgledao baš ubedljivo, a ni umesno (Parker and Dickenson, 2001).

Argumenata za i protiv ovakvog postupanja (nazovimo to pravim imenom: laganja pacijenta) ima gotovo podjednako. Kada se i jedni i drugi saberu, proizlazi da je ova „mala prevara“:

a) opravdana – jer će svima doneti dobrobit: gospodin M. će i dalje imati negu koja mu se pruža u dnevnoj bolnici, a gospođa M. će biti po­šteđena dodatnih briga i, ionako već prevelikih, obaveza;

b) neprihvatljiva – jer je laganje u suprotnosti sa moralnim stavom gospođe M., jer će i njen muž, ako uvidi da je prevaren, biti veoma povređen, jer jedna, pa i „mala“ laž lako vodi u druge obmane (i, tako, stvara jednu, inače, teško promenljivu/po-pravljivu atmosferu laži) i, najzad, jer se time pa­cijentu uskraćuje da se suoči sa svojim iluzijama; naprotiv, one se samo pothranjuju.

Obe vrste argumenata se, vidimo, zasnivaju na verovatnim posledicama koje rečena prevara može da ima. Ipak, sa deontološke pozicije proce-njena, tu nema dileme, ona je (kao i svaka druga laž) potpuno neprihvatljiva (jer slagati nekoga -smatraju zastupnici tog etičkog koncepta – uvek je, u stvari, veće ili manje, obezvređivanje nje­gove/njene ličnosti, što je već samo po sebi mo­ralno i etički neopravdano). Utilitaristički, pak, posmatrano, što će reći, procenjivano sa pozicije maksimalnog dobra i minimalne štete, ova „mala prevara“ verovatno ne bi za pacijenta imala nega­tivne posledice, i utoliko je moralno opravdana.

Postoje i nešto drukčiji pristupi ovakvim (i slič­nim) pitanjima. Jedan od njih polazi od striktnog razdvajanja principizma (engl. – principlism; u ovom slučaju, naziv za onu vrstu moralnog procenjivanja opravdanosti saopštavanja, odnosno nesaopštavanja istine koje se oslanja na temeljne medicinskoetičke principe: ne nauditi, dobročin­stvo, autonomija…) i terapeutske perspektive. Unu­tar potonjeg (zerapeutska perspektiva), razlikuju se pak dva koncepta: prema prvom, realističkom (Reality Orientation Therapy), pacijentu uvek treba saopštavati istinu – naročito kada se radi o demenciji – jer mu se, na taj način, pomaže da ko­liko toliko sačuva sposobnost orijentisanja u stvarnosti; prema drugom, hermeneutičkom kon­ceptu, saopštavanje istine nema apsolutnu vred-nost, to jest ne mora da bude i terapijski celishodno. Zastupnici poslednjeg navedenog sta­novišta tvrde, zapravo, da je od suočavanja paci­jenta sa „sirovom“ istinom o realnosti mnogo korisnije uživeti se u način na koji pacijent perci­pira realnost i tome (razumevanju pacijentovog građenja smisla i značenja sebe i sveta), onda, pri­lagoditi postupanje. U takvom postupanju, dakle, odlučujuću ulogu ima hermeneutika (metod razumevanja i tumačenja).

Pokušajte da procenite šta bi u slučaju gospo­dina M. bio moralno opravdan postupak, primenjujući navedene pristupe (principizam, odnosno dva varijeteta terapeutske perspektive realistički i hermeneutički).

 

Još o hermeneutičkom pristupu: „Slučaj za­boravne ožalošćene“

Gospođa S, stara 80 godina, živela je sa sinom sve dok on nije doživeo težak srčani udar. Nespo­soban da se dalje brine o majci, smestio ju je u cen­tar za brigu o starima. Kada je, dve godine kasnije, on umro, ženine mentalne funkcije su još uvek bile relativno dobro očuvane. Sinovljeva smrt ju je jako pogodila, ali je, sasvim prisebna, učestvovala u po­slovima oko pripreme sahrane, suvislo je komuni­cirala sa ljudima koji su dolazili da joj izjave saučešće i, prigodno obučena (u crninu), prisu- je pogrebu… Nedugo posle sahrane, sta­nje ožalošćee majke, međutim, vidno pogor­ša), počelo je da biiva sve uznemirenija što je sin ne poseeuje i od osoblja centra je tražila da ga po­zovu. Kada joj je rečeno da joj je sin umro, veoma se potresla. No, ubrzo je nastavila da traži da vidi sina, žaleći se da ne razume zašto je zapostavlja i svaki put kada bi joj medicinske sestre rekle da je umro, reagovala je kao da to prvi put čuje. Lekari su uporno insistirali na tome da joj se govori istina, uvereni da će jedino tako moći da povrati i zadrži koliko-toliko realističan odnos prema svetu i sebi. Posle nekoliko nedelja, tokom kojih joj je petnaestak puta saopštavana istina o sinu, sestra koja se neposredno brinula o njoj predložila je da joj daju da obuče odeću koju je nosila na sahrani (crninu). Nastupio je kratak intervalum lucidum; odeća ju je pbdsetila na sina, počela je nežno o njemu da govori, ali u – prošlom vremenu. Od tada je prestala da se raspituje o sinu; povremeno bi pomenula njegovo ime, ali u sasvim drukčijim kontekstima i bez burnih reakcija (Parker and Dickenson, 2001).

Jasno je da ovde, ni principizam ni realistički koncept nisu bili efikasni. Pokazalo se da je predlog medicinske sestre – da se pacijentkinja i njen sistem značenja razumeju kao takavi, a ne da se nastoji da se po svaku cenu koriguje njena per­cepcija realnosti – bio jedino celishodan. Na taj način (u ovom slučaju, dakle, neverbalnim sred­stvima – oblačenjem crnine), pacijentkinja je bila podstaknuta da rekonstruiše jedan važan aspekt svog doživljaja realnosti, to jest da pronađe novo mesto za sina u svom životu. Uopšte, pri tom, ne mora da znači da je ožalošćena, gospođa S. po­stala potpuno svesna gorke istine (verovatno i nije!), ali je njen odnos prema sinu zadobio drugi, za nju manje uznemirujući smisao.

Najveći deo priče o ovom problemu mogao bi se, dakle, svesti na dilemu: reći istinu (veritas) ili – kako se to u medicinskoj etici obično kaže – dobronamernu laž [pia fraus). U jednom od ranije pomenutih slučajeva, lekar je pacijentu, obolelom od neizlečive bolesti, saopštio dobronamernu laž. Setimo se, radilo se o čoveku kod koga je postojala sumnja da mu je oboljenje prostate zloćudno i kome je, kada je došao po rezultate analiza, rečeno da nije posredi „ono najgore“. Razlozi kojim se lekar rukovodio da ne kaže istinu imali su psihološku i terapeutsku osnovu: najpre, pacijent se spremao na dugo očekivan put, da poseti kćerku (koju godinama nije video) i unuke (koje uopšte još nije video), što ga je veoma radovalo i, drugo, vreme (oko mesec dana boravka na putu) nije bilo odlučujuće za (palija­tivne) mere koje su u njegovom slučaju jedino mogle da bude primenjene. Lekareva odluka (zasnovana, inače, na hermeneutičkom konceptu) bila je moralno opravdana. Jer, jasno je, saopštavanje „sirove“ i surove istine, pacijentu bi uskratilo dane radosti i sreće koje je trebalo da provede sa bližnjima; boravak kod kćerke i unuka ako bi do putovanja onda uopšte i došlo) pretvorilo bi se u košmar.

Postoji još jedan razlog zbog kojeg je ne­opravdano kategorički zahtevati od medicinskog profesionalca da se „ludo doktrinarno“, dogmat­ski drži deontološkog imperativa: istina po svaku cenu. Ljudi, naime, različito reaguju na loše vesti o svom zdravlju. U najmanju ruku, na dva načina: jedni bivaju slomljeni, deprimirani i predaju se zloj sudbini, dok drugi reaguju – borbeno, to jest mobilišu sve svoje psihosomatske kapacitete ne bi li savladali bolest. Ko će kako reagovati, značajno je,dakle, znati ne samo da bi se, recimo, odredio/način i ton saopštavanja istine (odnosno dobrortamerne laži), nego to može imati i nezanemarljiv terapeutski efekat. „Fidbek“ (engl. -feed-back), povratna sprega dušatelo, neistra­ženo je medicinsko područje i, još uvek, samo se pretpostavlja da angažman pacijentove psihe u lečenju njegove/njene somatske patologije može imati značajan terapeutski efekat. No, s tom pret­postavkom svakako treba računati, i utoliko je značajna lekareva sposobnost da proceni paci­jentove psihičke dispozicije. Hermeneutički kon­cept tu, znači, u principu, ima prednost u odnosu na principizam i, sa druge strane, realističnost. Dakle, odluka o tome da li saopštiti ili ne gorku istinu (ili, pak, dobronamerno slagati), do­nosi se na osnovu pažljivog procenjivanja, a to je veština koja nije bogom dana, nego se uči (tu je, pak, pored iskustva, kao komplementarnu nuti cinskoj etici, od velike koristi disciplina komuni­kacija u medicini). Najzad, ako je prećutati ili slagati (kada se proceni da je to najcelishodnije) relativno lako, saopštiti lošu vest, licem u lice nije. Izložićemo ovde, stoga, šestprincipa/uput-stava koje je za tu priliku formulisao Robert Bakmen.

Protokol Roberta Bakmena: šest faza u saopštavanju gorke istine

1 Kako otpočeti razgovor?

Najbolje je da lekar i pacijent budu sami, da udobno sede u pristojnoj prostoriji. Prvo lekarevo pitanje treba da bude: da lije neophodno da još neko prisustvuje razgovoru? (Istraživanja, naime, pokazuju da pacijenti imaju s tim u vezi različite želje; jednima je lakše ako je prisutan neko od bližnjih, drugi žele da budu sami.) Obično je od pomoći ako se pacijentu, zatim, po­stavi sasvim obično pitanje: kako se sada osećate? – a da bi se odmah pokazalo da je posredi dvosmerna komunikacija, a ne puko (monološko) saopštavanje informacija.

2.Utvrditi šta i koliko pacijent zna pitanjem: šta su vam rekli o vašoj bolesti?

Pitanjem: šta su vam rekli o vašoj bolesti? lekar dobija tačnu informaciju („rečeno mi je da imam rak pluća i da treba da me operišu“) ili ne­jasan odgovor (recimo: „rekli su mi da su na rendgenskom snimku videli neku tačku“); takođe, lekar u ovoj fazi saznaje koliko je pacijent upućen u medicinu (svakako u dobroj meri ako  odgovori: „dijagnosticiran mi je adenokarcinom i, najzad, u kakvom je psihičkom sta­nju („toliko sam zabrinut i uplašen zbog moguć­nosti da imam rak da već noćima nisam oka sklopio“). Podrazumeva se, naravno, da se lekar podrobno obavestio o slučaju pacijenta s kojim razgovara!

3. Utvrditi šta i koliko pacijent želi da zna

Korisno je znati da li je pacijent spreman da sazna sve o svojoj bolesti ili, pak, strepi od toga i želi samo uopštenu sliku. Najbolje je da lekarevo pitanje bude poludirektno: neki pacijenti žele da znaju baš sve detalje o svojoj bolesti, dok drugima to nije potrebno; šta vas interesuje? Na ovaj način se pacijentu stavlja do znanja da je svaki stav o tome opravdan i, uz to, ohrabruje se da u razgo­voru bude potpuno otvoren.

4. Informisati pacijenta

Ponovićemo da lekar mora biti dobro upoz­nat sa slučajem pacijenta sa kojim razgovara; no, takođe je neophodno da pažljivo pripremi „scenario“ razgovora, te da mu pri ruci budu sve re­levantne informacije. Pitanja koja „scenario“ treba da obuhvati tiču se: dijagnoze, terapije, prognoze i načina na koji će se i medicinsko oso­blje i pacijent nositi sa bolešću. Ipak, pažnju treba fokusirati na najvažnije stvari, recimo: na saopštavanje dijagnoze i na formulisanje tera­pijskih opcija („vama je dijagnosticiran hondrosarkom, maligni tumor hrskavice karlice…“, odnosno „danas popodne će vas pregledati onkolog da proceni jesu li potrebne dodatne analize“). Informacije lekar treba da podastire u malim „dozama“ i iza svake treba da usledi pauza za eventualno pacijentovo pitanje; dugačka pre­davanja nisu celishodna, jer je pažnja ovakvih pacijenata najčešće veoma redukovana, pa velike priče mogu samo da izazovu konfuziju. Lekar, ta­kođe, ne srne da zaboravi da svoj jezik primeri znanju pacijenta, da, dakle – kada je to potrebno – prevede stručne izraze na običan jezik.

5.Uvažavanje pacijentovih osećanja

Nekoliko puta smo već spominjali pacijentova osećanja; to nije slučajno. Tačno prepoznavanje reakcija i emocionalnih stanja pacijenata, umno­gome će lekaru olakšati i samu komunikaciju i izbor opcija daljeg postupanja. Sposobnost da se to postigne, u principu, dolazi sa iskustvom, ali i učenjem; psihologija, socijalna psihologija i teo­rija komunikacije pružaju za to korisna znanja. Odsustvo iskustva i/ili znanja može se pak, makar delimično, nadoknaditi jednostavnim pi­tanjem: možete li mi nešto reći o tome šta sada osećate? (Pitanje, dakle, sledi pošto je pacijent već o svemu dobro informisan.)

6.Planiranje

U ovoj tački, potrebno je sintetisati uvide u pacijentov doživljaj bolesti i njegovo viđenje sopstvene situacije i, sa druge strane, medicinske aspekte čitavog slučaja u konkretan plan daljeg postupanja. Pacijentu treba, zatim, izložiti sve korake koje plan predviđa i objasniti koji su im smisao i svrha. Lekar, zatim, treba precizno da saopšti kada će opet videti pacijenta) videćemo se idućeg petka, u podne), odnosno da ga obavesti o drukčijem planu (naredne sedmice ću biti odsutan, pa ćete se, u petak u podne, videti sa dr Jovanovićem). Lekar svakako treba pacijentu da da broj svog telefona ili da ga uputi kako na drugi način da stupi s njim u vezu ako se pre sledećeg susreta dogodine što neplaniran  Adenokarcinomi su maligni tumori koji nastaju iz ćelija žlezdanog ili sekretornog epitela.

(Karel Turza, Medicina i društvo, Uvod u medicinsku etiku, 77/81, Medicinski fakultet, Beograd, 2008)