MEDICINSKA ETIKA – (definisanje, kontroverze, glavna područja)


106955251

 

Definicija medicinske etike

Jasno je iz svega dosad rečenog da, kada je reč ne samo o principu pravde/pravičnosti, nego i o svim ostalim principima koje smo izložili – a koji čine sadržinu pojma medicinska etika – ne po­stoji nekakav univerzalan recept za njihovu primenu, kao što nijedan princip nema apsolutno univerzalno važenje. I ono što ponekad, na prvi pogled, izgleda isto – slučajevi koji imaju mnogo dodirnih tačaka – treba pažljivo analizovati, jer katkad i male, naizgled nevažne razlike iziskuju drukčija rešenja. Poseban problem jesu situacije u kojima dolazi do sukoba principa; kom prin­cipu tada dati prednost, pitanje je pred kojim medicinski profesionalci (i, naravno, medicinski etičari) ponekad ostaju – nemoćni. Rekli smo već da je izvestan deo područja na koje se odnosi medicinska etika „okupiralo“ pravo (zakonski akti), naročito u SAD, ali i u zapadnoevropskim

zemljama. To, međutim, svakako ne oslobađa medicinske etičare toga da se i dalje bave i tim problemima, dilemama, kontroverzama, jer pravo nikada nema onaj stepen razumevanja i osetljivosti za bogatstvo konkretnog koliko ima (medicinska) etika. Uostalom, većina pravnih propisa kojima se formalno regulišu ova pitanja svoje poreklo imaju, u krajnjoj liniji, u nekim od medicinskoetičkih nastojanja da se ona rese. A (medicinska) etika je za relativno mali broj njih dala – konačne odgovore.

Sada smo, najzad, došli i do definicije medi­cinske etike (logično, ona u suštini proizlazi iz, ranije izloženih, određenja morala i etike): Medicinska etika bavi se ispitivanjem načina na koji se realizuju (primenjujuj moralne vrednosti, norme (i principi) u praktičnim i naučno-istraživačkim medicinskim situacijama.

Neke medicinskoetičke dileme i kontroverze (primeri)

Slučaj 1: Pacijent koji umire od leukemije smešten je u bolnicu gde je podvrgnut hemoterapiji. Sestra koja brine o pacijentu, saznaje da mu niko nije rekao da postoje i alternativne prirodne terapije. Obaveštava ga o njima i predočava mu njihove prednosti i mane. Pošto je pažljivo razmislio o onome što mu je sestra rekla, odlučuje da napusti bolnicu, da, dakle, prekine hemoterapiju i da se za pomoć obrati nekom od stručnjaka za alterna­tivnu medicinu. O svojoj odluci obaveštava onkologa koji ga leci. Pošto saznaje šta je uticalo na takvu pacijentovu odluku, lekar optužuje sestru za neprofesionalno ponašanje i zahteva ne samo da bude otpuštena, nego i da joj se oduzme licenca. Sestra, međutim, tvrdi da nije učinila ništa loše; naprotiv, ona smatra da je lekar propustio da pa­cijenta potpuno informiše, te da se pacijentov pri­stanak na hemoterapiju ne može smatrati informisanim pristankom.

Da li je sestra postupila moralno korektno kada je pacijenta obavestila o drugim ­vrstama terapija? Da li je nadležni lekar taj koji ima konačnu reč o tome koje će se informa­cije saopštiti pacijentu? Da pacijent nije saz­nao za alternativne terapije, da li bi njegov pristanak na hemoterapiju bio informisani pristanak?

Slučaj 2: Pacijentu koji se obratio lekaru zbog po­višene temperature, bolova u mišićima, kašlja…, utvrđeno je da ima grip. Saznavši to, pacijent traži da mu lekar prepiše antibiotik. Lekar mu obja­šnjava da antibiotici deluju samo kod bakterijskih infekcija, ali ne i kada je u pitanju grip (virusna infekcija), isugeriše mu da miruje (leži), da uzima što više tečnosti, aspirine itd. Pacijent, međutim, i dalje insistira na antibiotiku jerveruje da će mu to pomoći, pa lekar razmišlja da li damu ga, ipak, prepiše. S jedne strane, antibiotik neće naškoditi pacijentu, a može stvarno damu popravi psihičko stanje jer će smatrati da se „nešto ozbiljno čini“ za njegovo ozdravljenje. Sa druge strane, lekar je svestan činjenice da se nepotrebnim korišćenjem an­tibiotika povećava rezistentnost bakterija na taj lek.

Treba li doktor da izađe pacijentu u susret i prepiše mu antibiotik? Postupa li lekar ispravno kada sugeriše tretman čiji je jedini efekat u tome što pacijentu donosi izvesno psihičko olakšanje (čak i kada je to olakšanje zasnovano na pogrešnom ve rova nju, odno­sno neznanju)?

Slučaj 3: Dr M.je hirurg. Saznaje da je zaražen virusom humane imunodeficijencije (human im­munodeficiency virus – HIVJ. Prema najnovijim istraživanjima procenjuje se da se hirurzi poseku dok operišu, u prošeku, 2,5puta na 100 izvršenih intervencija, a otprilike u 30% tih slučajeva lekareva krv dođe u dodir sa krvlju pacijenta. Kada do toga i dođe, u samo tri promila (3 od 1000) sluča­jeva pacijent biva inficiran. Postoji, dakle, izvestan rizik da pacijent bude zaražen.

Da li je dr M. obavezan da prestane da radi kao hirurg? Ako ne, da li je obavezan da sva­kog pacijenta kojeg treba da operiše obavesti o tome da je HIV pozitivan? Zamislimo obrnutu situaciju, to jest da je pacijent kog treba da operišu HIV pozitivan; da lije dužan da o tome obavesti one koji će ga operisati?

Slučaj 4: Pacijent, star 70 godina, koji se dugo leci od problema sa prostatom podvrgnut je dodatnim dijagnostičkim postupcima i utvrđeno je da boluje od neizlečivog raka prostate koji se ne može ope­risati. Karcinom se još nije značajnije razvio i sporo raste. Kasnije, kada bolest uznapreduje, biće moguće solidne palijativne mere. U dogovoreno vreme pacijent dolazi kod svog lekarapo rezultate analiza i, pre nego što mu ovaj bilo šta saopštava, počne da priča kako je presrećan jer je dobio poziv, sve sa avionskom kartom, da za nekoliko dana otputuje na par nedelja, možda i čitav mesec, kod kćerke u Australiju. Kćerku, kaže, nije video godinama, a njenu decu (svoje unuke) uopšte nije upoznao. Jedva čeka da ih sve vidi i sa njima provede prijatne dane. Naglo prekida priču i pita lekara: „Rezultati su, vidim, gotovi; sa mnom je sve u redu, zar ne?“ Lekar kratko okleva i odgo­vara: „Ma, da, zdravi ste onoliko koliko ste bili i pre pet godina“.

Da li je lekar postupio ispravno? Ima li – i ako ima, kolike su – šteta, odnosno koristi od ovakve njegove odluke? Da li je uvek, u sva­koj situaciji lekar obavezan da saopšti celu istinu?

Slučaj 5: Pacijent, star oko 60 godina, boluje od raka pankreasa. Stanje mu je sve gore i bez iz­gleda da će se poboljšati. U razgovoru sa svojim lekarom i onkologom koji ga leci, izjavljuje, toč­nije, zahteva, usmeno (a, potom, i pismeno) da se lekari, ukoliko mu se stanje drastično pogorša i, uz to, počne da gubi svest, nikako ne upuštaju u postupak oživljavanja. Ali, kada posle izvesnog vremena počne intenzivno unutrašnje krvarenje, pacijent moli lekare da „učine nešto“. Je li u tom trenutku potpuno svestan, nije sasvim jasno. Nje­gov lični lekar smatra da treba poštovati pacijen­tovu volju i da mu ne treba pružiti pomoć; onkolog, međutim, insistira na tome da se uradi sve što se može, jer, po njemu, poslednja molba ima veću težinu od ranije pacijentove izjave. Ako brzo ne zaustave krvarenje, pacijent će umreti zbog gubitka krvi.

Koji postupak je u ovakvoj situaciji ispra­van? Ako pacijent koji trpi jake bolove, i uz to je slab i gotovo na samrti traži nešto što je su­protno onome što je zahtevao kada je, verovatno, u mnogo većoj meri mogao autonomno da procenjuje i odlučuje, kojoj njegovoj volji treba lekari da se povinuju?

Slučaj 6: U bolnicu dovode atraktivnu devojku koja se dežurnom lekaru žali na jake bolove u ab­domenu. Sumnja se na razne stvari, no pomoću skenera se najzad utvrđuje da se radi o aneurizmu stomačne arterije [zbog slabljenja zida krvnog suda dolazi do njegovog oticanja). Lekar saopštava devojci da je stanje vrlo ozbiljno i da je ki­rurška intervencija – i to hitna – jedini način da se preduprede dalje, najčešće fatalne, komplikacije (prskanje arterije i brza smrt). Upozorava je da je zahvat složen i da ishod nije potpuno izvestan. Ponavlja da odluku o tome pristaje li na ope­raciju mora doneti odmah. Devojka kaže da to ne dolazi u obzir jer, dodaje, radi kao manekenka i foto model, karijera joj je u usponu (za nekoliko dana treba da, posle audicije, potpiše prvi ugovor sa jednom uglednom modnom kućom) i ožiljak na stomaku bije u tome zasigurno omeo ili trajno iz­bacio iz posla. (To je jedino što je oduvek htela i što može dobro da radi, i ne želi da se odrekne šanse da se najzad odvoji od svoje sirotinjske pro­šlosti.) Procenivši da je devojka veoma uzbuđena i da, stoga, nije sasvim kompetentna da proceni svoje stanje, te imajući u vidu značaj faktora vreme, glavni hirurg i njegov tim odlučuju da je, uprkos njenom protivljenju, operišu. Operacija je uspela, devojka se oporavila i – tužila bolnicu, tra­žeći ogromnu odštetu.

Da li je odluka lekara bila opravdana? Srne li se (i u kojim slučajevima) ugrožavati autonomija pacijenta? Kako biste vi postupili da se kao lekar nađete u takvoj situaciji.

Slučaj 7: Godine 1932., otpočelo je u Taskegiju (Tuskagee), uAlabami (SAD), dugotrajno kliničko istraživanje sifilisa, pod okriljem Američke službe za javno zdravlje (U. S. Public Health Service. Sprovođeno je na jednoj klinici u pomenutom gradu i obuhvatilo je 399 od sifilisa obolelih crnaca (danas bi korektnije bilo reći: Afroamerikanaca); u kontrolnoj grupi bila je još 201 (nezaražena) osoba. Svi ispitanici su bili siroma­šni i, uglavnom, nepismeni nadničari. Istraživači, na čelu sa dr Klarkom (Taliafero Clark), nisu obavestili bolesnike od čega boluju, niti im je ponu­đeno da za ovaj eksperiment daju informisani pristanak U stvari, lekari su ih slagali, rekavši im da pate od „loše krvi“. A da bi ih privoleli (bolje reći: namamili) da sarađuju, bolesnicima je obezbeđen prevoz do klinike, redovni obroci, obećano im je besplatno tečenje i plaćanje troškova sa­hrane ako se dogodi da neko od njih umre. U to vreme, sifilis je lečen opasnim, toksičnim supstancama, a efekti tretmana su bili veoma problema­tični. Cilj istraživanja bio je da se prati tok bolesti, da bi se utvrdile njegove faze i status organizma u njima, te bolesnici, stoga, uopšte nisu bili lečeni! Kada je, 1947. godine, u upotrebu uveden penici­lin – kojim se sifilis, inače, uspešno leči – istraži­vači sa klinike u Taskegiju se na to nisu obazirali, nego su nastavili eksperiment „po svome“, dakle, bez tretmana; istraživanje je obustavljeno tek 1972. godine(!), jer je istina o ovom poduhvatu „procurela“ u američku javnost.

No comment! Ipak, sami Amerikanci priz­naju da je ovo najmonstruozniji projekat u istoriji američke medicine i da se može porediti sa eksperimentima koje su nacisti vr­šili u koncentracionim logorima tokom Drugog svetskog rata. A, čuju se, međutim, povremeno glasovi da su, i „slučaj Taskegi“ i nacistička istraživanja, ipak, značajno obo­gatili neke segmente korpusa medicinskog znanja!?! Kako vi to procenjujete?

Glavna područija medicinske etike

A) UMIRUĆI PACIJENT

ima li dobre smrti

Nije slučajno što o pitanjima koja su u vezi sa krajem života govorimo na početku ovog dela knjige. Jer, reč je području u kom se lekari i ostalo medicinsko osoblje suočavaju sa onom vrstom etičkih i moralnih problema i dilema koji su često na ivici, odnosno s one strane racionalnog rezonovanja. Smrt konkretnog čoveka, ma kako bila egzaktnim medicinskim razlozima, dakle, ra­cionalno objašnjiva, uvek – baš kao što je to slu­čaj i sa smrću uopšte – ostavlja veći ili manji prostor nepojamnog, iracionalnog. Sa druge strane, nije preterano reći da moć da se procenjuje, odlučuje i praktično dela tako da se održi život, odnosno uzrokuje smrt – a medicinskim profesionalcima je takva moć data – spada u sferu onostranog, natprirodnog, mnogi će reći, božjeg posla. Etika i moral su tu, stoga, na – spe­cijalnom zadatku). No, pođimo redom.

O „dobroj smrti“ (sa ili bez navodnika, sve­jedno), mnogi će danas reći, može se govoriti samo kao o drvenom gvozdu, kao, dakle, onome što logika naziva contradictio in adjecto. i, zaista, pošto sintagma zla smrt teško da je ispravan izraz („pleonazmičan“ je) budući da je smrt sama po sebi – zlo, tako i stoga apsurdno zvuči i izraz dobra smrt (otprilike, kao kada bismo rekli: dobro zid). Smrt trpi atribute a la: nasilna, su­rova, iznenadna itd., ali zlo (jer je suvišno) i dobro (jer je kontradiktorno) naprosto joj ne 0 „dobroj smrti“ (sa ili bez navodnika, sve­jedno), mnogi će danas reći, može se govoriti samo kao o drvenom gvozdu, kao, dakle, onome što logika naziva contradictio in adjecto. I, zaista, pošto sintagma zla smrt teško da je ispravan izraz („pleonazmičan“ je) budući da je smrt sama po sebi – zlo, tako i stoga apsurdno zvuči i izraz dobra smrt (otprilike, kao kada bismo rekli: dobro zid). Smrt trpi atribute a la: nasilna, su­rova, iznenadna itd., ali zlo (jer je suvišno) i dobro (jer je kontradiktorno) naprosto joj ne pripa­daju. Čak i kada se nekom dogodi – što današnji običan čovek, kada razmišlja o sopstvenoj smrti, smatra najmanjim zlom – da, recimo, nesvestan umre u snu, smrt ostaje zlo; za njegove bližnje, za one koji su ga voleli, jer im to Ništa koje je smrt stavila na njegovo mesto izaziva bol i neretko nepodnošljivu patnju.

Doživljaja, te razmišljanja i priča o smrti u ljud­skoj je istoriji bilo mnogo i bili su različiti. Ovo što smo mi izložili je (otud imenica danas i pridev da­našnji) savremena priča i, dodajmo, uglavnom se tiče čoveka zapadne civilizacije. Šta to znači?

Savremenu zapadnu civilizaciju, primetio je već neko, karakteriše prkošenje smrti i grozničavi, očajnički čak, napori da se ona potisne i, koliko god je moguće – odloži. Zapadni čovek je danas, putem svih postojećih medija, ne samo okružen, nego bukvalno opsednut slikama/porukama u kojima ima mesta najčešće samo za mladost, lepotu, zdravlje…, odnosno podmlađivanje, ulepšavanje, dugovečnost… Kao da je na delu nekakav temeljno pripremljen, organizovan, i sistematski i široko sprovođen projekat zaborava smrti; bolje reći, stalan napor da se otkloni, zatomi jedna ne­ugodna kolektivna opsesija.

Nije uvek tako bilo, niti je tako u nekim od savremenih kultura koje su, još uvek, makar samo u tom pogledu, izvan uticaja zapadnog civilizacij­skog kruga – o čemu nas iscrpno obaveštavaju dis­cipline kao što su istorija, antropologija, etnologija, sociologija… I ne mora se ići u daleku prošlost da bi se to otkrilo. Setimo se, na primer, Japanaca i njihovih kamikaza tokom Drugog svetskog rata; ti ljudi su mirno, sa uzvišenim osećanjima i gotovo radosni odlazili u samoubilačke misije. Današnji njihov pandan su militantni islamski fundamentalisti koji se (a među njima ima i žena i dece), kao žive bombe, takođe s radošću, spokojno predaju smrti. Itd. Ovo su, naravno, ekstremni, „borbeni“ primeri. Jer ima danas, još uvek, ponegde i primera mirnog suočavanja sa smrću. No to su još samo reziduumi, ostaci nekad – u premoflernim, tradicionalnim zajednicama -preovlađujućeg njenog tretiranja; smrt je, naime, ranije uglavnom bila ono što, u krajnjoj liniji, zai­sta i jeste: sastavni, prirodan deo života, nešto na­prosto dato, neizbežno i, kao takva, ona uopšte nije nužno bila razumevana kao (niti vezivana za) zlo. U tim kulturnim kontekstima bilo je, stoga, primereno govoriti i o – dobroj smrti.

Šire prikazivanje i objašnjenje ove korenite promené u relaciji čovek (kultura) smrt na Zapadu, zahtevalo bi poseban, veći prostor. Pomenućemo zato samo neke faktore koji spadaju u ono što je za nju i najodgovornije, a to je, nara­vno, razvoj zapadne medicine u poslednjih stotinak godina. Unapređenjem higijene i otkrićem novih lekova, naročito, penicilina i antibiotika, ne samo da je zaustavljen pomor manje otporne po­pulacije (drastično smanjenje smrtnosti dece), nego su i odrasli zaštićeni od do tada najčešćeg uzroka smrti, infektivnih bolesti. Porast životnog standarda i, pogotovo, dalji razvoj medicinskih znanja i sredstava, te medicinske tehnologije do­datno su doprineli zaštiti zdravlja i produženju života.           Zbog toga, ono što je nekad bilo uobiča­jeno – recimo, da od mnoštva dece u jednom do­maćinstvu prežive samo neka – danas je ljudima koji žive u razvijenim zemljama, naprosto neza­mislivo i, ako bi ih snašlo, imalo bi dimenzije neprebolne tragedije. I kada je o starima reč, nekada su oni odlazili preko obzorja ovozemalj­skog života uz prosto osećanje da im je „isteklo vreme“ i, ako je to vreme bilo plodonosno, mirno. Danas se, u duhu rečenog, drukčijeg razumevanja smrti (i života) starima, čak i onim za koje je izvesno da su na kraju životnog puta, te, neretko, čak i kada oni sami žele taj put da okončaju, život – produžava.

U savremenoj zapadnoj medicini, budući da ona – iako nesumnjivo jeste uticajna, jer ono što nazivamo medicinska konstrukcija društva zaista postoji – (ipak) nema moć da promeni čitav kulturni/civilizacijski kontekst, niti, naravno, da vrati istoriju nazad, o dobroj smrti se može go­voriti još samo veoma uslovno; u onom značenju koje ima, inače, široko korišćen izraz eutanazija. Stoga autori koji se upuštaju u oz­biljno razmatranje smisla ove sintagme (good death), uglavnom od nje odustaju u korist izraza pristojna smrt [decent death). Što je, držimo, (na­glašavamo, opet) danas sasvim ispravno.

„Upristojiti smrt“ ne može se – iako oni jesu neophodan uslov za to – samo sensu stricto medicinskim postupcima i sredstvima; medicinskoetički aspekt je za taj poduhvat, ako ne odlu­čujući, a ono svakako nezaobilazan. Šta to znači? Najnovijim dostignućima (tehnološkim, farma­kološkim i inim) u medicini, danas se u životu mogu održavati i oni bolesnici koji su ranije, zbog zloćudne prirode bolesti, bivali naprosto prepuštani smrti. Tim sredstvima medicina, u principu, može kod nekih patologija da – iako, dakako, uvek samo privremeno – doskoči smrti, odnosno da je odlaže. I to može da čini svima koji su jednaki po bolesti koja ih je snašla.

No, jedna­kost u bolesti, relevantna za medicinsko postu­panje, gubi, u većoj ili manjoj meri, svoju „specifičnu težinu“ pred brojnim razlikama koje odlikuju svakog pojedinačnog „člana“ date klase bolesnih. I tu stupa na scenu medicinska etika, to jest vreclnosti, norme i principi kojima će se medicinski profesionalac rukovoditi u procenjivanju i konkretnoj praktičnoj primeni – odnosno odustajanju od primene – moći savremene me­dicine. Osnovna pitanja koje se tu podrazumevaju jesu, znači: kome, odnosno kada produžavati život, kada prekinuti taj tretman i kada ga uopšte ne primenjivati (to jest, pacijenta pustiti da umre), e a da epilog (smrt) bude pri­stojan? Same tehničke naprave – veštački bu­breg, respirator, defibrilator itd. ili, „tek“, hirurški nož, cevi za veštačku ishranu ili medikamenti… na sve to naravno da ne daju odgovor. No to, ve­limo, ne može da učini ni medicinski profesiona­lac ako rezonuje samo iz perspektive fiziologije, odnosno patologije, odnosno performansi reče­nih i inih aparata i sredstava, to jest bez medicinskoetičke refleksije i na njoj zasnovanih moralnih procena. Odmah, međutim, treba do­dati (ono u šta smo se ranije već uverili): ni medicinska etika nije u tom pogledu na stabilnom terenu. (Primer koji to dobro ilustruje izložićemo nešto kasnije.)

Odlučivanje o kraju života

Medicinskim profesionalcima je suočavanje sa smrću sastavni deo poziva. Tako je u većini grana medicine; u nekim od njih – u onim kod kojih preovlađuju zloćudne patologije, to jest neizlečive bolesti – lekari i ostalo medicinsko osoblje se ta­koreći neprekidno „bave“ umiranjem i smrću. Smrt čoveka je sama po sebi iskustvo s kojim svako razumno ljudsko biće danas teško izlazi na kraj, a bilo kakva uključenost, umešanost u taj do­gađaj problem mnogostruko otežava; učestvova­nje koje podrazumeva i aktivno uticanje na sprečavanje, odlaganje ili prepuštanje smrti – što spada u lekarske, i to katkad, rekosmo, gotovo svakodnevne obaveze – dramatično pak usložnjava to iskustvo, to jest proizvodi neretko nerazrešive moralne dileme. Jer, odmah treba reći, kada je ovo na stvari, kada je, znači, u pitanju odlučiva­nje o kraju života, opšti principi – ne nauditi, činiti dobro, autonomija pacijenta, pravičnost itd. – više nego u bilo kojoj drugoj medicinskoj situaciji, gube i od svoje univerzalnosti i od svoje neposre­dne primenljivosti.

Sredstva kojima raspolaže savremena medi­cina učinila su ne samo to da su moguća izlečenja i potpun oporavak onih kod kojih bi, u ranijim epohama, bolest neumitno imala smrtni ishod, nego, velimo, omogućavaju da se uspostavlja kon­trola nad procesom umiranja, da se smrt odlaže i onima koji se nikad ne mogu oporaviti toliko da nastave normalan, to jest mentalno i somatski ne­zavisan život. To je u medicinskoj (ali i široj) javnosti iniciralo rasprave o velikom broju tema, problema i pitanja, od onih fundamentalnih, filo-zofskomedicinskih – na primer, o samom smislu i svrsi današnje medicine (jedno od njih je, recimo: šta bi još morao da bude cilj medicine, to jest medi­cinskih profesionalaca, kada lečenje nije više mo­guće?) – do onih specifičnijih, no ne manje važnih i, ponekad, takođe, bitnih, a čija rešenja više ili manje direktno utiču na puteve i načine savremenog medicinskoetičkog rezonovanja; nas ovde za­nimaju ova potonja.

Poći ćemo od, naizgled, par excellence i isklju­čivo biomedicinskog pitanja: šta je živ organi­zam, odnosno šta je smrt?             Iz njega pak slede dileme: je li svaki živi ljudski organizam i osoba, ličnost?, zatim, kada medicina u životu održava nekog, a kada samo  nešto?; kada je mo­ralno ispravno da lekar upšte ne pristupi oživlja­vanju ili održavanju u životu?; kada je moralno opravdano da lekar prekine već otpočeto održa­vanje u životu? ltd.

Ranije, u „pretehnološkoj“ medicini (periodu koji je trajao hiljadama godina), nečija smrt je utvrđivana jednostavnim postupcima kakvi su opipavanje pulsa, stavljanje ogledala ispred usta i slično, a da bi se saznalo funkcionišu li dva vi­talna organi (srce i pluća). To, međutim, nisu sasvim pouzdani postupci (postoje, naime, brojna svedočanstva o tome da su ljudi bivali sahranjeni živi; prilikom nekih ekshumacija pronalaženi su tragovi grebanja na unutrašnjoj strani pokrova mrtvačkih sanduka). Zbog toga, te iz još niza dru­gih razloga, u medicinskoj javnosti su pokrenute rasprave o sigurnijim metodima i kriterijume utvrđivanja smrti. U njih su se vrlo brzo uključili i pravnici, te neke političke instance.

U novijim diskusijama o tom pitanju glavnu reč, kada su medicinski profesionalci u pitanju, imaju neurolozi. I, dve su se grupe pacijenata našle u središtu njihove pažnje. Prvu čine oni kojima je čitav mozak nepovratno prestao da funkcioniše.   To su trajno nesvesne individue kojima se, međutim, funkcije srca i pluća održavaju od­govarajućim medicinsko-tehničkim aparatima. Za te se pacijente kaže da ih je snašla moždana smrt (to jest da su moždano mrtvi; engl. – brain-dead). U drugu grupu spadaju pacijenti kojima oštećenje mozga nije ugrozilo kardio-pulmona­lne funkcije, ali je uzrokovalo trajno odsustvo svesti. U tu su skupinu svrstani oni koji su u per­manentnoj komi i oni koji su u trajnom stanju vegetiranja. Za obe grupe se, najpre, postavlja pitanje čine li ih živi ili mrtvi ljudi, a onda i: koja vrsta njihovog tretmana je moralno opravdana? (Mappes and Degrazia, 2006)

Definisanje smrti

Mišljenja o tome kada je čovek zaista mrtav bila su (i ostala) podeljena. Još 1968. godine, jedan ad hoc formirani komitet na Medicinskom fakultetu Harvard (SAD) predložio je da se kao pouzdan kriterijum smrti uzme, na osnovu va­ljanih testova utvrđeno, trajno odsustvo funkcija (celog) mozga. Ovim je, dakle, odbačen, odnosno, bolje rečeno, dopunjen tradicionalan kriterijum po kojem su odsustvo disanja i rada srca dovoljni pokazatelji nečije smrti (ako je neko „harvardski mrtav“, onda je stvarno mrtav – glasi parola koja se tada pojavila u američkoj medicinskoj zajed­nici). Trinaest godina kasnije, pošto su u među­vremenu vođene brojne polemike oko ispravnosti „harvardskog“ (i ostalih) definisanja smrti, te pošto su još uvek na delu bila različita praktična postupanja lekara, Predsednička ko­misija za ispitivanje etičkih problema u medicini i biomedicinskim i bihevioralnim istraživanjima, objavila je preporuku da se u svim državama SAD prihvati Zakon o jednoobraznom utvrđiva­nju smrti (Uniform Determination od Death Act) – koji se oslanjao na rečenu („harvardsku“) definiciju – a da bi se predupredile bizarne situacije u kojima je osoba XY mrtva u državi Masačusets, ali još uvek, po drukčijim kriterijumima, dakle, živa u, na primer, Kaliforniji. Iako jeste bio široko prihvaćen, pomenuti zakon je, ipak, rekosmo, ostao predmet daljnjih sporenja. Inače, što se naše zemlje tiče, u tu svrhu se takođe primenjuje kriterijum moždane smrti.

Kako god medicina definisala kraj života, za medicinsku etiku ostaje niz otvorenih pitanja u vezi sa tretmanom pacijenata u takvim situaci­jama, naročito kada se radi o komatoznim, od­nosno trajnim vegetativnim stanjima. Prema nekim sugerisanim – i u nekim sredinama prih­vaćenim – standardima, posle dvanaest meseci kome može se sa značajnim stepenom verovatnoće pretpostaviti da je tu posredi ireverzibilno odsustvo svesti, te da je moralno opravdano da se takvim pacijentima uskrati daljnja medicin­ska nega. Kako nas obaveštava Pens, postoji, me­đutim, niz slučajeva da su se ljudi budili i oporavljali i posle dužih komatoznih stanja (nikom to, ipak, nije uspelo posle 30 meseci pro­vedenih u komi).

Šanse za povratak u život

U medicini postoje brojne neizvesnosti; jedna od većih svakako jeste ona koja sl tiče procena da li će se pacijent probuditi ih ne iz kome i traj­nog vegetativnog stanja, to jest znanja o tome je li nečije nesvesno stanje ireverzibilno ih ne o tome su vršena istraživanja, no njihovi rezultati ne idu mnogo dalje od pukih brojki/statistika (u širim praćenjima stanja takvih pacijenata), od­nosno prikazivanja pojedinačnih slučajeva. Re­zultati jednog takvog ispitivanja objavljeni su 1994. godine: od 434 osobe sa traumatskim po­vredama glave, sedam ih je, pošto su u stanju ve-getiranja provele između 12 i 30 meseci, povratilo svest i dobro su se oporavile. Godinu dana kasnije, u jednom američkom medicinskom časopisu (za neurologiju, neurohirurgiju i psihi­jatriju) objavljeni su novi statistički podaci: od 19 posmatranih pacijenata koji su imali teške povrede glave i nalazili se u postojanoj posttrau­matskoj nesvesti, njih 11 se oporavilo tokom prve godine, a jedan tokom druge godine. Godine 1996., objavljeno je, takođe u stručnoj publika­ciji, da su sc dva (od 34) pacijenta oporavila iako su bih u izuzetno teškom stanju anoksične kome Iste godine, navodi se slučaj pacijenta koji se pro­budio iz kome koja je trajala čak punih osam go­dina (istina, budno stanje je trajalo samo nekoliko sati – tokom kojih je razgovarao sa svo­jom rodbinom – posle čega je ponovo pao u komu i, posle trinaest meseci, umro). Trudnica Marija Hernandez, iz Los Anđelesa, pala je u komu u kojoj je bila mesec dana, posle čega se probudila i srećno rodila blizance. Sve u svemu, rekosmo, ovo je područje za medicinu još uvek terra meogmta Izvesno je, međutim, da je veća verovatnoća da će se iz takvih stanja povratiti pacijenti sa traumatskim povredama nego om kod kojih je mozak pogođen anoksijom. (Vid. u: Pens, 2007)

Opšti moralni problem u tretmanu komatoz­nih pacijenata i onih koji su u stanju trajnog vegetiranja, proističe, naravno, iz rečenih činjenica. Jer, odustajanje od započinjanja ili prekid zapo­čete nege (recimo, veštačke ishrane i hidratacije) tih osoba svakako će kao epilog imati njihovu smrt, a niko ne može biti siguran jesu li one, ipak, mogle da se probude i čak, sasvim oporave. Sa druge strane, činjenje dobra (dobročinstvo), to jest takvo njihovo održavanje u životu ne mora nužno da znači da im se ne nanosi bol. Jer, da li ti pacijenti osećaju bol i zbog toga pate, pitanje je na koje neurolozi još nisu dali konačan odgovor (nešto više od 30% anketiranih američkih ne­urologa smatra da te osobe najverovatnije ose­ćaju bol, to jest da pate; vid. u: Pens, 2007). I kada je reč o pokazateljima cerebralne (mož­dane) smrti, i oni mogu da zavaraju. Postoje ta­kozvane baterije testova kojima se ona ustanovljuje (utvrđuje se potpuno i trajno odsu­stvo spontanog disanja, potpuna ugašenost svih refleksa, potpuna hipotonija, potpuni gubitak EEG aktivnosti i odsustvo cerebralne cirkulacije), ali njihovo precizno sprovođenje nije uvek mo­guće, a i kada je moguće oni ne pružaju apsolu­tno sigurnu potvrdu.Odsustvo disanja, na primer, i/ili ravna crta na EEG-u (elektroencefalografu) itd., ne moraju da budu posledica traj­nog oštećenja moždanog stabla (gde se nalaze centri za respiraciju), nego neke regionalne po­vrede mozga. I u takvim slučajevima, postavlja se, naravno, pitanje moralne opravdanosti odu­stajanja od održavanja u životu.

Posebno pitanje koje se u ovom kontekstu na­meće jeste: kada se u životu održava neko, a kada (samo) nešto? Dakle, kada se o organizmu koji se održava u životu može govoriti kao o osobi? Pita­nje je važno zbog toga što se u medicinskoj etici, odnosno u medicinskoj moralnoj refleksiji i procenjivanju, u principu, poklanja veća (kod nekih autora isključiva) pažnja čoveku koji jeste osoba/ličnost, nego organizmu koji je izgubio to (bitno ljudsko) svojstvo. Ali, šta ili, bolje, ko je osoba? Može se poći od određenja daje osoba (lič­nost) ono ljudsko biće kod kog su očuvane kogni­tivne, emocionalne i konativne funkcije. No, da li je neki nesvesni organizam (tu imamo u vidu disfunkciju mozga izazvanu povredom ili anoksijom) – a svaki se može izvesno, duže ili kraće, vreme veštački održavati u životu – pacijent čija je men­talna i somatska disfunkcionalnost ireverzibilna ili je u pitanju stanje koje će se popraviti (i atri­buti osobe, ličnosti opet postati jasni), o tome me­dicina, rekosmo, ne daje uvek pouzdan odgovor. Sa druge strane, postoje oboljenja, na primer, Alchajmerova bolest, koja uništavaju značajan deo mentalnih funkcija, ali ne moraju (bar ne u prvo vreme) da izazovu i veće somatske poremećaje.     Sa čim ili kim tu medicina ima posla? Sa osobom? (Uz to, priroda ove bolesti jeste takva da, vreme­nom, odsustvo glavnih mentalnih funkcija dovodi do totalnog zaborava i drastičnog ugrožavanja sopstvenog tela.) Poseban slučaj su, pak, male bebe; jesu li one, pre nego što steknu kvalitete koje odlikuju samosvesnu, za verbalno opštenje sposobnu itd. individuu, osobe?

Pitanje granice iza koje ljudski organizam de­finitivno nije više i osoba – što, u principu, čini da onda moralne dileme o njegovom očuvanju počinju da blede ili da čak sasvim nestaju – vi­dimo, etički je vrlo složeno i delikatno. Ovde ćemo navesti jedan slučaj/primer („Slučaj Ma­rije“; Parker and Dickenson, 2001) u kom se go­vori o pacijentu (tačnije, pacijentkinji) kojem (kojoj) bolest postepeno oduzima svojstva osobe; slučaj, kako to obično biva, pokreće i niz drugih etičkih/moralnih dilema i, najzad (možda je bolje reći: najpre], tiče se i nešto ranije izloženog šireg, (zapadno)civilizacijskog problema: smisla produžavanja života.

Marija, stara 82 godine, je živela u Atini. U poslednje 2 godine, bila je značajno onemoćala zbog artritisa; uz to gotovo sasvim je izgubila vid (po­sledica bezuspešno lečenog katarakta i glau-koma). U skladu sa običajem koji se u Grčkoj još uvek poštuje, o njoj su, u porodičnoj kući, vodili ra­čuna njeni bližnji. Mariji se, međutim, stanje dra­stično pogoršalo posle moždanog udara, te je bila smeštena u jednu atinsku bolnicu. Moždani udar ju je doveo u kako je to njen lekar definisao polukomu. Odmah se pristupilo veštačkoj ishrani i hidrataciji; kako su procene lekara u vezi sa nje­nim oporavkom bile krajnje pesimistične, odustalo se od svih drugih terapijskih postupaka. Njeni bližnji, koji su je redovno obilazili, i sami su uvideli da je u veoma teškom stanju, no i oni i lekari su izbegavali da o tome pred njom govore. Uprkos tome, bilo je jasno od početka da je Marija svesna šta ju je snašlo i tokom prvih šestnedelja boravka u bol­nici stalno je izražavala želju da joj se dozvoli da umre. To je činila pomoću gestova i reci koje je jedva uspevala, i to prilično nejasno da izgovori; takođe, više puta joj je pošlo za rukom da izvadi cev kojom je hranjena. Zapravo, Marija je celog ži­vota imala jaku averziju prema bolnicama, i zasi­gurno bi se, da je mogla, oduprla hospitalizaciji. Njenoj deci, koja su puno vremena provodila sa njom, nije bio potreban tumač da bi shvatili maj­čine poruke i smatrali su da je dužnost da se nje­noj poslednjoj želji udovolji. Pošto su o tome u više navrata razgovarali, odlučili da sugerišu Mariji­nom leliaru da razmotri mogućnost odustajanja od dalj&g tretmana. Lekar je to, međutim, odlučno i jasno odbio. Smatrao je da bi time postupio pro­tivno moralnim/etičkim principima koje kao lekar treba da sledi; pre svega, protivno principu pri-mum non nocere. Takođe, tvrdio je, Marijinu želju nije mogao da tumači bez rezerve, s obzirom na njeno psihičko stanje (opisao ga je kao blagi oblik depresije). Iako nevoljno, Marijina porodica je prihvatila lekarevu odluku. Naredne nedelje sta­nje pacijentkinje se još više pogoršalo; zapala je u potpunu i ireverzibilnu komu. Druga rasprava sa porodicom navela je lekara da odustane od veštačkog hranjenja, ali nije pristao na to da se Mariji uskrati hidratacija. Dve sedmice nakon toga, pa-cijentkinja je doživela i drugi moždani udar i ubrzo je preminula.

Marija je (sva je prilika osećala (i znala) da je završila svoje poslove u životu i da joj je vreme da ode. Imala je dug i ispunjen život, bila je okružena ljubavlju i pažnjom bližnjih, i u jednom tradicionalnom socio-kulturnom miljeu njeno bi osećanje         (i saznanje) bilo prihvaćeno kao nor­malno; umrla bi prirodno i njen bi kraj života verovatno bio procenjen kao „dobra smrt“. Tome bi još svakako doprinela i činjenica da je već bila prilično onemoćala (zbog jako oštećenog vida i bolnog artritisa; kako bi se danas reklo, „kvalitet života“ joj je bio nizak). Njeni bližnji su takođe to osećali i, na kraju, kada je preminula, oštro su reagovali zbog načina na koji je lekar prema njoj sve vreme postupao. Lekar je i dalje tvrio da se dosledno držao principa ne nauditi, i tome je dodao argument da pacijentkinja nije bila sa­svim kompetentna da donosi odluku o svom sta­tusu. Svoju ogorčenost Marijina deca su konačno izrazila recima da joj lekar svojim merama nije produžavao život, nego umiranje i patnju.

U ovom slučaju na delu je bio očiti sukob dva koncepta smisla i ciljeva medicine (tradicionalan i savremen), odnosno, nešto uže posmatrano, sukob izvesnih medicinskoetičkih principa. Ve­ćina autora koji razmatraju ovakva pitanja, slaže se u tome da je autonomno doneta i jasno izra­žena odluka pacijenta da se ne otpočinje, odno­sno da se prekine tretman njegovog održavanja u životu, nešto što lekari treba da uvaže i prema tome postupe. U navedenom slučaju, pacijent je, bar prema proceni lekara, bio negde između kom­petentnosti i potpune nekompetentnosti (pri čemu je lekar odlučio da, ipak, preteže ovo drugo). Razmislite je li on – delajući protivno tradiciona­lnom načinu tretiranja smrti (gde ima mesta za ideju prirodne, a onda i „dobre smrti“) uspeo da makar „upristoji“ kraj Marijinog života. Ako je (možda?) i bio u pravu kada je procenio da je njena sposobnost da autonomno odlučuje i da da informisani pristanak, odnosno da (informisano) odbije tretman bitno umanjena, šta se dogodilo sa principom dostojanstva pacijenta? Itd.

Kada se radi o potpuno svesnim i kompetent­nim pacijentima na kraju života, rekosmo već, za većinu medicinskih profesionalaca stvari su jasne. Kada se, međutim, radi o potpuno nesvesnim (i nekompetentnim) pacijentima, gotovo sva medicinskoetička pitanja (u vezi sa otpoči­njanjem, odnosno neotpočinjanjem, odnosno prekidom otpočetog tretmana održavanja u ži­votu) ostaju otvorena. Postoje i neki drugi, rekli bismo, sasvim praktični – no, ne i lišeni etičkih/moralnih dimenzija – problemi sa kojim  se u takvim situacijama suočavaju medicinski pro­fesionalci; recimo oni koji se tiču korišćenja tkiva i organa umirućih pacijenata; no, o tome će više reči biti nešto docnije.[…]

Transplantacija organa

U današnjoj se medicini problemi koji nastaju zbog otkazivanja pojedinih organa, odnosno većih oštećenja i/ili nedostatka tkiva i krvi, rešavaju tako što se u organizam unose njihovi supstituti, uzeti od drugog čoveka. To se čini sa srcem, jetrom, bubrezima, koštanom srži, kožom, krvlju… Ozbiljniji poduhvati korišćenja tuđih or­gana, tkiva i krvi počeli su da se vrše tek u novije doba, kada je medicina došla do pouzdanijih saz­nanja (u fiziologiji, hirurgiji, imunologiji, farma­kologiji itd.) o mehanizmima koji se u takvim situacijama javljaju u ljudskom organizmu. Po­stojali su pokušaji korišćenja, recimo, tuđe krvi i u ranijim epohama, no oni su iz u to vreme ne­poznatih razloga, bili bezuspešni; najčešće su za­vršavali fatalno po primaoca. Zapravo, kada je o krvi reč, saznajna revolucija se dogodila 1900. godine, kada je austrijski fiziolog Karl Lanštajner (Lansteiner) otkrio da postoji više vrsta krvi (kr­vnih grupa) – nazvao ih je: A, B, AB i 0. No, nje­govo otkriće ostalo je dugo vremena nezapaženo; tek je, naime, 1930. godine sagle­dan sav njegov značaj (tada je Lanštajner dobio i Nobelovu nagradu). Što se medicinske tehnolo­gije tiče, ona je značajnijem napretku na polju transplantacija doprinela tek u drugoj polovini prošlog veka. Uobičajeno je da se kao prelomni događaj u toj oblasti uzima konstruisanje apa­rata koji je zamenjivao funkcije srca i pluća; reč je o izumu hirurga Džona Gibona John Gibbon s početka pedesetih godina. Saznanja iz anato­mije, fiziologije, neurologije itd., odnosno hirurgije i ranije su već bila takva da su „tehnički“ aspekti (na primer, povezivanje krvnih sudova) unošenja novih organa u telo bili, više ili manje, rešeni. No sve te (i ostale) inovacije još uvek nisu obezbeđivale da takve intervencije budu i uspe-šne; nerešen je, naime, ostao problem prihvatanja novih organa od strane organizma u koji su bili unošeni. Bilo da je reč o bubregu, ili jetri, ili srcu…, imunski sistem primalaca redovno se bunio protiv „uljeza“ i odbacivao ga. U početku se, da bi se oslabio imunitet primaoca, pribega-valo zračenju x-zracima, no to nije dalo dobre re­zultate, naprotiv. Oslabljeni imunitet pacijenata stvarao je široko polje delovanja štetnih mi­kroorganizama, i infekcije su prečesto uzroko­vale da se sva korist od transplantacije istopi, odnosno da ceo poduhvat dobije fatalan epilog. Tek relativno od skora, u upotrebi su preparati (steroidi, lekovi imuran koji inhibira dejstvo T-ćelija, odnosno ciklosporin, nešto noviji prepa­rat koji ima selektivno dejstvo na imunski sistem itd.) koji se uspešnije od zračenja nose sa pro­blemima što ih stvara imunski sistem primaoca (iako, ni oni ne garantuju pozitivan epilog tran­splantacija, odnosno nisu bez neželjenih prate­ćih efekata).

Priča o svim etičkim aspektima navedenih traganja za sredstvima i tehnikama uspešnijih poduhvata transplantacije zahtevala bi velik, po­seban prostor. Stoga ćemo kroz prikaz jednog slučaja – reč je o prvom presađivanju srca – izlo­žiti neke važnije moralne i etičke probleme koji su se tom prilikom javili, a koji se mogu transponovati na druge varijetete takvih medicinskih in­tervencija.

Kristijan Bernar je, rekosmo, izvršio prvo pre­sađivanje srca, sada već davne, 1967. godine, u Kejptaunu (Južna Afrika). Pacijent je bio Luis Vaškanski (Louis Vashkansky), pedesetpetogodišnjak čije je srce bilo već toliko oslabljeno da su mu lekari davali još vrlo malo vremena života. Uz di­jagnozu da se radi o poslednjem stadijumu srčane insuflcijencije, patio je i od dijabetesa i oboljenja koronarne arterije.

Prilikom prvog susreta sa dr Bernarom, svestan da umire, nije puno oklevao kada mu je ki­rurg saopštio da namerava damu usadi novo srce i „da postoji šansa da se vrati normalnom životu“. Vaškanski nije bio svestan rizika kom se izlaže – i svega što će uslediti posle operacije – no zdravlje mu je bilo toliko narušeno da mu je život, naročito tokom poslednje dve godine, bio pravo mučenje, te je, verovatno, zaključio da gore ne može da mu bude. Sa druge strane, voleo je život (bio je pravi hedonista i, po recima osoblja bolnice, ni u takvom stanju, nemoćan za bilo šta, nije odustajao od toga da flertuje sa medicinskim sestrama i da krišom puši), te su mu doktorove reći zasigurno ulile nadu. U stvari, taman i daje tražio od Bernara da mu kaže šta će uslediti posle operacije, ne bi saz­nao mnogo; jer, u medicini se tada o tome nije znalo – ništa!

Vaškanski je srce dobio od Deniz En Darval penis Ann Darvall, dvadesetpetogodišnje devojke koja je stradala u saobraćajnoj nesreći, i to neda­leko od bolnice u kojoj je ležao. Deniz je posle ne­sreće odmah dovezena u bolnicu gde je njen otac pristao da se njeno srce da nepoznatom pacijentu. Srce je moralo da bude u najboljem mogućem sta­nju i nije se smelo gubiti vreme. Postoji, međutim, svedočanstvo Kristijanovog brata Marijusa, ki­rurga, koji je takođe bio u timu za transplantaciju, da je Kristijan najpre čekao da srce sasvim prestane da radi, a potom je usledila pauza od još tri minuta da bi bio siguran da neće ponovo spontano da se aktivira. Operacija je trajala pet sati i Vaškanski se probudio sat po njenom okončanju; 36 sati posle toga, tražio je da jede. Postoperativan tok nije išao najbolje i pacijent je primio nekoliko sredstava za sprečavanje odbacivanja organa (zračenje, imu­ran…).

Zapravo, čitav postoperativan tok, osim ne­koliko dana kada mu je stanje bilo stabilno i tokom kojih je primao posete, razgovarao sa rodbinom, smejao se i tražio da ide kući, bio je veoma mučan. Posle kratkog perioda stabilnosti, otpočeo je pravi pakao. Javile su se infekcije (pluća), a psihičko sta­nje mu je bivalo sve gore. Četrnaestog dana posle operacije, Vaškanski više nije mogao ništa da okusi, osećao je bol u grudima koji je bio tako jak da ga je prikovao za krevet, izgubio je kontrolu nad stoli­com i, tako nepomičan, bukvalno je plutao u svom izmetu. To ga je psihički dotuklo; izgubio je dosto­janstvo i potpuno mu se ugasila želja za životom. Pluća su ga sasvim izdala i Bernar je hteo da ga pri­ključi na respirator – uz ohrabrujuće reci: „uskoro, za Božić, idete kući“! Pacijent nije više imao ni volje ni snage da se bori i koliko god je mogao opirao se priključivanju na veštačka pluća, no hirurg ga je ipak priključio. Nedugo zatim, osamnaestog dana nakon operacije, Vaškanski je, posle dvočasovnog samrtnog ropca, umro. Ovde još treba dodati da je Kristijan Bernar svih tih dana držao konferencije za štampu – uživao je u njima jer je takoreći preko noći postao svetski poznat, lako je to bilo veoma ri­zično (rekosmo već, sredstva kojima se sprečava odbacivanje novog organa slabe imunitet i pacijent postaje veoma podložan infekcijama), hirurg je pu­štao ekipe novinara u pacijentovu sobu i – skupo naplaćivao svaku njihovu posetu! Dodajmo, na kraju, da dan uoči pacijentove smrti, kada ovaj priključen na respirator nije mogao ni reč da izgovori, Bernar nije dozvolio supruzi Vaškanskog da priđe pacijentu i da ga dodirne – da ga ne bi inficirala!?! Na njeno pitanje da lije istina da joj muž, kako se tvrdi u medijima, umire, Bernard je slagao da to nije istina.(Pens, 2007.)

Nimalo jednostavno nije izabrati ono što bi se u ovoj priči prvo moglo izdvojiti kao etički i mo­ralno problematično postupanje. Izložićemo, stoga, nekoliko stvari bez strože sistematizacije i bez pretenzija da bilo kojoj damo tu vrstu prioriteta.

Videli smo da se Bernar upustio u poduhvat o čijem epilogu nije imao ni mutnu predstavu. Iako je dobio pristanak od Luisa Vaškanskog, to ni u kom slučaju nije bio (niti je mogao da bude) informisani pristanak. Njegove reči da postoji šansa da se (pacijent) vrati normalnom životu, daleko su od onoga što ovaj princip nalaže i, zapravo, mogu se okarakterisati ako ne kao totalna laž, a ono kao poluistina izgovorena da bi se bolesnik privoleo na transplantaciju. Očito je, stoga, da je u ovom slučaju hirurški zahvat imao, pre svega, eksperimentalni“ karakter, a da je njegov terapeutski smisao bio stavljen u sasvim drugi (i to maglovitim naslućivanjima i ni na čemu uteme­ljenim očekivanjima prekriven) plan.

Kvalitet ži­vota Luisa Vaškanskog bio je pre presađivanja veoma loš; posle intervencije, bio je katastrofa­lan. I ovde je (kao i, videli smo, u slučaju Marije) na stvari bilo ne produžavanje života, nego pro­dužavanje umiranja i patnje. Bernarova, pak, ideja da organizuje prave novinarske ekskurzije u pacijentovu sobu i da to još naplaćuje(!!!), go­tovo da ne zaslužuju komentar; recimo, ipak, ra­dilo se o postupanju koje je s one strane svakog morala i etike. Najzad, njegova nedoslednost – da supruzi ne dozvoli poslednji kontakt sa pacijen­tom i laž da mu stanje uopšte nije dramatično -mogu se okarakterisati istim recima. Itd.

Ako bi se za sve rečeno potražila „olakšavajuća okolnost“ u činjenici da se radilo o prvoj transplantaciji, o slučaju bez presedana, valjalo bi proceniti da li je medicina, odnosno bilo koja osoba koja je kasnije bila podvrgnuta presađiva­nju organa, imala koristi od Vaškanskijeve gol-gote. Saznanje da tuđe srce uopšte može da zakuca u organizmu primaoca, nesumnjivo jeste značajno saznanje. Treba ovde istaći i to da su ovaj i prvi naredni (uključujući i Bernarov) po­duhvati, odmah pokrenuli pravu trku u presađi­vanju. Samo tokom 1968. godine, izvršeno je 105 transplantacija srca.                 Poznato je da je 19 pacije­nata umrlo još na operacionom stolu, da ih je 24 živelo još tri meseca, dva su izdržala između 6 i 11 meseci, a samo je jedan poživeo skoro godinu dana. Iste i sledeće, 1969. godine, izvršene su i brojne transplantacije jetre.   Od 55 pacijenata čak pedesetero nije uspelo da pozivi ni šest meseci. Postoji i podatak da je oko 25% svih primalaca zapadalo u privremene psihoze (Pens, 2007).

Ne ulazeći u analizu specifičnih etičkih i mo­ralnih pitanja koja su se redovno javljala u svim ovim slučajevima, dakle, posmatrano „samo“ iz (bio)medicinske perspektive, jasno je da prve transplantacije nisu bile uspešne. Izvesna pobolj­šanja u tom smislu, nastupila su kada su otkriveni novi imunosupresanti, tako da danas oko 75% svih primalaca novog srca pozivi bar tri godine. Procenjuje se da je samo u SAD do sada izvršeno preko 31 000 transplantacija, a najduže, čak 23 godine, živeo je Dirk van Zil [Dirk van Zyl), inače, šesti pacijent kojem je Bernar (1973. godine) pre­sadio sriče. Ako se ovi, novi slučajevi i procene kao uspešni, uvek treba imati u vidu dramatičnu či­njenicu da (i) novi preparati za imunoregulaciju imaju dvostruki efekat [double effect). Sa jedne strane, pomažu da organizam ne odbaci novi organ, ali – sa druge – ne samo da pacijente čine podložnim infekcijama, nego izazivaju i niz opasnih pratećih efekata, od kojih je, naravno, najgori taj što, kada se duže koriste, izazivaju rak.

Sve u svemu, pored brojnih etičkih/moralnih pitanja, dilema i kontroverzi koji se takoreći re­dovno javljaju u ovom području medicine, i sensu stricto (bio)medicinski problemi čine da u sa-vremenoj medicinskoj javnosti ne postoji jednodušan stav o (ne)opravdanosti transplantacija. Ono što medicinske etičare još pokreće na raz­mišljanje jesu dileme vezane za davaoce. Videli smo da je faktor vreme kod presađivanja organa veoma važan (organi, naime, brzo bivaju ošte­ćeni i postaju neupotrebljivi), te je stoga (na prvi pogled, svakako, bizarno) pitanje kada je neko „dovoljno“ mrtav da mu se izvadi organ, ali ne i „previše“ mrtav, da bi taj organ bio upotrebljiv, neprestano prisutno u tom području medicine.  Naročito tu važi upozorenje (koje smo izneli još na početka) da se medicinskoetičke procene i odluke tiču zdravlja i bolesti, blagostanja i pat­nje, odnosno života i smrti čoveka, a moraju biti donete (često) – odmah!

Na kraju (no ne i najmanje važno!), paralelno sa praksom transplantacije organa, kao i korišćenja ljudskog tkiva i krvi u lečenju, razvila se i jedna naročita „privredna grana“: trgovina delovima ljudskog organizma. Naravno, reč je o kriminalu koji katkad zadobija stravične dimenzije, a na nje­govom udaru danas su najviše osobe iz siroma­šnih zemalja. Računa se da se u tom „poslu“ obrće samo nešto malo manje para nego u, po profitima „šampionskoj“ svetskoj trgovinskoj grani, onoj u kojoj se prodaje i kupuje oružje.

Saopštavanje loših vesti

Dileme i kako im pristupati

Većina razumnih ljudi će na pitanje: „smeta li vam kad vas slažu?“ spontano, bez razmišljanja odgovoriti potvrdno. Istina jeste vrednost po sebi, i poštuje se i teži joj se, i u običnom, svakodne­vnom ljudskom opštenju i, naročito, u filozofiji i nauci; ponekad čak toliko da su ljudi zbog nje spremni i svoj život da žrtvuju. Fundamentalna pitanjakao što su šta je istina i ima li apsolutne istine, ovde ćemo, razume se, ostaviti po strani jer bi nas njihovo razmatranje odvelo daleko od pred­meta ove knjige. Ali zadržaćemo se na jednom drugom, koje glasi: je li istina svagda neprikosno­vena, to jest jesmo li joj baš uvek sasvim privrženi i jesmo li je baš uvek željni? Da odmah kažemo, odgovor je: (istini za volju!) ne. Čak i najtvrđi (Kantovoj etičkoj misli veran) zagovornik deontološkog koncepta bio bi pokoleban kada bi mu, na primer, ubica koji namerava (i to jasno i kaže) da ubije njemu dragu osobu zatražio da mu ovaj oda (kaže istinu) gde se ta osoba nalazi. (Kako smo ranije već napomenuli, Kant – po kome se nikad ne srne lagati – je „smislio“ način da se mo­ralno čisti izvučemo iz takve nevolje: tako što ćemo slediti etičko „uputstvo“ da – parafraziramo – moramo uvek misliti ono što kažemo, ali ne mo­ramo uvek /da kažemo sve što mislimo; ćutnja, naime, nije laž.) No, ima još mnogo životnih si­tuacija kada ljudi nisu baš skloni, kada se, dakle, kolebaju ili sasvim odustaju od toga da kažu – ali i da čuju – istinu. Medicinski profesionalci se s tim baš često suočavaju.             Ponekad su posredi relativno naivne i dobroćudne dileme; katkad su to, među­tim, veoma delikatni, teški i, nadasve, neugodni problemi. Pa, kakva rešenja tada nudi medicinska etika? Kao i obično, ni jednoznačna niti univer­zalno važeća. Pogledajmo, uz pomoć primera, šta to zapravo znači.

Gospodin M. ima 68 godina. Fizički se „dobro drži“, ali mu je Alchajmerova bolest u psihi napra­vila već popriličnu pometnju. Zbog toga je, šest go­dina ranije, bio prevremeno penzionisan. Živi sa suprugom, koja je njegovih godina; najveći deo svog vremena, budući da se on lako gubi i zabo­ravlja gde živi, ona provodi tako što vodi računa o njemu. Svakog radnog dana po gospodina M. do­laze ambulantna kola koja ga odvoze u medicinski centar (vrstu dnevne bolnice), gde se druži sa ostalim bolesnicima, prima terapiju i gde provodi više sati pod nadzorom za tu vrstu bolesti specijalizovanog medicinskog osoblja. To je jedino vreme koje gospođa M. može da koristi da bi nesmetano obavljala redovne kućne poslove i da bi se posvetila sebi. Naravno, za gospođu M.je sve to bilo i emocionalno i fizički teško, ali je, vremenom, uspostavila čvrst dnevni raspored, rutinu koja joj je koliko toliko olakšavala život. A onda se javio ozbiljan problem; gospodin M. je počeo da nego­duje zbog odlazaka u dnevnu bolnicu, tvrdeći da je „tamo OK, ali da gubi mnogo vremena, dok mu se na poslu nagomilavaju silne obaveze“. Nevoljno je nastavio da odlazi u centar, ali postao je sve uz-nemireniji, povremeno veoma razdražljiv. Go­spođa M, “ sama vrlo uznemirena jer nije znala kako dalje da postupa, zatražila je savet od medi­cinske ekipe koja je dolazila po njenog muža. Predložili su joj da mu kaže kako su ambulantna kola, u stvari, taksi koji je ona pozvala da ga odveze na posao. Uveravalisu je da imaju iskustva s takvim bolesnicima, da se takve stvari stalno de­šavaju, da će se ne samo oni, nego i osoblje u dnev­noj bolnici prilagoditi toj priči (svi će se ponašati s njom u skladu), te da gospodin M. gotovo sigurno neće primetiti da je reč o „maloj prevari“. Gospođi M. ovaj predlog nije izgledao baš ubedljivo, a ni umesno (Parker and Dickenson, 2001).

Argumenata za i protiv ovakvog postupanja (nazovimo to pravim imenom: laganja pacijenta) ima gotovo podjednako. Kada se i jedni i drugi saberu, proizlazi da je ova „mala prevara“:

a) opravdana – jer će svima doneti dobrobit: gospodin M. će i dalje imati negu koja mu se pruža u dnevnoj bolnici, a gospođa M. će biti po­šteđena dodatnih briga i, ionako već prevelikih, obaveza;

b) neprihvatljiva – jer je laganje u suprotnosti sa moralnim stavom gospođe M., jer će i njen muž, ako uvidi da je prevaren, biti veoma povređen, jer jedna, pa i „mala“ laž lako vodi u druge obmane (i, tako, stvara jednu, inače, teško promenljivu/po-pravljivu atmosferu laži) i, najzad, jer se time pa­cijentu uskraćuje da se suoči sa svojim iluzijama; naprotiv, one se samo pothranjuju.

Obe vrste argumenata se, vidimo, zasnivaju na verovatnim posledicama koje rečena prevara može da ima. Ipak, sa deontološke pozicije proce-njena, tu nema dileme, ona je (kao i svaka druga laž) potpuno neprihvatljiva (jer slagati nekoga -smatraju zastupnici tog etičkog koncepta – uvek je, u stvari, veće ili manje, obezvređivanje nje­gove/njene ličnosti, što je već samo po sebi mo­ralno i etički neopravdano). Utilitaristički, pak, posmatrano, što će reći, procenjivano sa pozicije maksimalnog dobra i minimalne štete, ova „mala prevara“ verovatno ne bi za pacijenta imala nega­tivne posledice, i utoliko je moralno opravdana.

Postoje i nešto drukčiji pristupi ovakvim (i slič­nim) pitanjima. Jedan od njih polazi od striktnog razdvajanja principizma (engl. – principlism; u ovom slučaju, naziv za onu vrstu moralnog procenjivanja opravdanosti saopštavanja, odnosno nesaopštavanja istine koje se oslanja na temeljne medicinskoetičke principe: ne nauditi, dobročin­stvo, autonomija…) i terapeutske perspektive. Unu­tar potonjeg (zerapeutska perspektiva), razlikuju se pak dva koncepta: prema prvom, realističkom (Reality Orientation Therapy), pacijentu uvek treba saopštavati istinu – naročito kada se radi o demenciji – jer mu se, na taj način, pomaže da ko­liko toliko sačuva sposobnost orijentisanja u stvarnosti; prema drugom, hermeneutičkom kon­ceptu, saopštavanje istine nema apsolutnu vred-nost, to jest ne mora da bude i terapijski celishodno. Zastupnici poslednjeg navedenog sta­novišta tvrde, zapravo, da je od suočavanja paci­jenta sa „sirovom“ istinom o realnosti mnogo korisnije uživeti se u način na koji pacijent perci­pira realnost i tome (razumevanju pacijentovog građenja smisla i značenja sebe i sveta), onda, pri­lagoditi postupanje. U takvom postupanju, dakle, odlučujuću ulogu ima hermeneutika (metod razumevanja i tumačenja).

Pokušajte da procenite šta bi u slučaju gospo­dina M. bio moralno opravdan postupak, primenjujući navedene pristupe (principizam, odnosno dva varijeteta terapeutske perspektive realistički i hermeneutički).

 

Još o hermeneutičkom pristupu: „Slučaj za­boravne ožalošćene“

Gospođa S, stara 80 godina, živela je sa sinom sve dok on nije doživeo težak srčani udar. Nespo­soban da se dalje brine o majci, smestio ju je u cen­tar za brigu o starima. Kada je, dve godine kasnije, on umro, ženine mentalne funkcije su još uvek bile relativno dobro očuvane. Sinovljeva smrt ju je jako pogodila, ali je, sasvim prisebna, učestvovala u po­slovima oko pripreme sahrane, suvislo je komuni­cirala sa ljudima koji su dolazili da joj izjave saučešće i, prigodno obučena (u crninu), prisu- je pogrebu… Nedugo posle sahrane, sta­nje ožalošćee majke, međutim, vidno pogor­ša), počelo je da biiva sve uznemirenija što je sin ne poseeuje i od osoblja centra je tražila da ga po­zovu. Kada joj je rečeno da joj je sin umro, veoma se potresla. No, ubrzo je nastavila da traži da vidi sina, žaleći se da ne razume zašto je zapostavlja i svaki put kada bi joj medicinske sestre rekle da je umro, reagovala je kao da to prvi put čuje. Lekari su uporno insistirali na tome da joj se govori istina, uvereni da će jedino tako moći da povrati i zadrži koliko-toliko realističan odnos prema svetu i sebi. Posle nekoliko nedelja, tokom kojih joj je petnaestak puta saopštavana istina o sinu, sestra koja se neposredno brinula o njoj predložila je da joj daju da obuče odeću koju je nosila na sahrani (crninu). Nastupio je kratak intervalum lucidum; odeća ju je pbdsetila na sina, počela je nežno o njemu da govori, ali u – prošlom vremenu. Od tada je prestala da se raspituje o sinu; povremeno bi pomenula njegovo ime, ali u sasvim drukčijim kontekstima i bez burnih reakcija (Parker and Dickenson, 2001).

Jasno je da ovde, ni principizam ni realistički koncept nisu bili efikasni. Pokazalo se da je predlog medicinske sestre – da se pacijentkinja i njen sistem značenja razumeju kao takavi, a ne da se nastoji da se po svaku cenu koriguje njena per­cepcija realnosti – bio jedino celishodan. Na taj način (u ovom slučaju, dakle, neverbalnim sred­stvima – oblačenjem crnine), pacijentkinja je bila podstaknuta da rekonstruiše jedan važan aspekt svog doživljaja realnosti, to jest da pronađe novo mesto za sina u svom životu. Uopšte, pri tom, ne mora da znači da je ožalošćena, gospođa S. po­stala potpuno svesna gorke istine (verovatno i nije!), ali je njen odnos prema sinu zadobio drugi, za nju manje uznemirujući smisao.

Najveći deo priče o ovom problemu mogao bi se, dakle, svesti na dilemu: reći istinu (veritas) ili – kako se to u medicinskoj etici obično kaže – dobronamernu laž [pia fraus). U jednom od ranije pomenutih slučajeva, lekar je pacijentu, obolelom od neizlečive bolesti, saopštio dobronamernu laž. Setimo se, radilo se o čoveku kod koga je postojala sumnja da mu je oboljenje prostate zloćudno i kome je, kada je došao po rezultate analiza, rečeno da nije posredi „ono najgore“. Razlozi kojim se lekar rukovodio da ne kaže istinu imali su psihološku i terapeutsku osnovu: najpre, pacijent se spremao na dugo očekivan put, da poseti kćerku (koju godinama nije video) i unuke (koje uopšte još nije video), što ga je veoma radovalo i, drugo, vreme (oko mesec dana boravka na putu) nije bilo odlučujuće za (palija­tivne) mere koje su u njegovom slučaju jedino mogle da bude primenjene. Lekareva odluka (zasnovana, inače, na hermeneutičkom konceptu) bila je moralno opravdana. Jer, jasno je, saopštavanje „sirove“ i surove istine, pacijentu bi uskratilo dane radosti i sreće koje je trebalo da provede sa bližnjima; boravak kod kćerke i unuka ako bi do putovanja onda uopšte i došlo) pretvorilo bi se u košmar.

Postoji još jedan razlog zbog kojeg je ne­opravdano kategorički zahtevati od medicinskog profesionalca da se „ludo doktrinarno“, dogmat­ski drži deontološkog imperativa: istina po svaku cenu. Ljudi, naime, različito reaguju na loše vesti o svom zdravlju. U najmanju ruku, na dva načina: jedni bivaju slomljeni, deprimirani i predaju se zloj sudbini, dok drugi reaguju – borbeno, to jest mobilišu sve svoje psihosomatske kapacitete ne bi li savladali bolest. Ko će kako reagovati, značajno je,dakle, znati ne samo da bi se, recimo, odredio/način i ton saopštavanja istine (odnosno dobrortamerne laži), nego to može imati i nezanemarljiv terapeutski efekat. „Fidbek“ (engl. -feed-back), povratna sprega dušatelo, neistra­ženo je medicinsko područje i, još uvek, samo se pretpostavlja da angažman pacijentove psihe u lečenju njegove/njene somatske patologije može imati značajan terapeutski efekat. No, s tom pret­postavkom svakako treba računati, i utoliko je značajna lekareva sposobnost da proceni paci­jentove psihičke dispozicije. Hermeneutički kon­cept tu, znači, u principu, ima prednost u odnosu na principizam i, sa druge strane, realističnost. Dakle, odluka o tome da li saopštiti ili ne gorku istinu (ili, pak, dobronamerno slagati), do­nosi se na osnovu pažljivog procenjivanja, a to je veština koja nije bogom dana, nego se uči (tu je, pak, pored iskustva, kao komplementarnu nuti cinskoj etici, od velike koristi disciplina komuni­kacija u medicini). Najzad, ako je prećutati ili slagati (kada se proceni da je to najcelishodnije) relativno lako, saopštiti lošu vest, licem u lice nije. Izložićemo ovde, stoga, šestprincipa/uput-stava koje je za tu priliku formulisao Robert Bakmen.

Protokol Roberta Bakmena: šest faza u saopštavanju gorke istine

1 Kako otpočeti razgovor?

Najbolje je da lekar i pacijent budu sami, da udobno sede u pristojnoj prostoriji. Prvo lekarevo pitanje treba da bude: da lije neophodno da još neko prisustvuje razgovoru? (Istraživanja, naime, pokazuju da pacijenti imaju s tim u vezi različite želje; jednima je lakše ako je prisutan neko od bližnjih, drugi žele da budu sami.) Obično je od pomoći ako se pacijentu, zatim, po­stavi sasvim obično pitanje: kako se sada osećate? – a da bi se odmah pokazalo da je posredi dvosmerna komunikacija, a ne puko (monološko) saopštavanje informacija.

2.Utvrditi šta i koliko pacijent zna pitanjem: šta su vam rekli o vašoj bolesti?

Pitanjem: šta su vam rekli o vašoj bolesti? lekar dobija tačnu informaciju („rečeno mi je da imam rak pluća i da treba da me operišu“) ili ne­jasan odgovor (recimo: „rekli su mi da su na rendgenskom snimku videli neku tačku“); takođe, lekar u ovoj fazi saznaje koliko je pacijent upućen u medicinu (svakako u dobroj meri ako  odgovori: „dijagnosticiran mi je adenokarcinom i, najzad, u kakvom je psihičkom sta­nju („toliko sam zabrinut i uplašen zbog moguć­nosti da imam rak da već noćima nisam oka sklopio“). Podrazumeva se, naravno, da se lekar podrobno obavestio o slučaju pacijenta s kojim razgovara!

3. Utvrditi šta i koliko pacijent želi da zna

Korisno je znati da li je pacijent spreman da sazna sve o svojoj bolesti ili, pak, strepi od toga i želi samo uopštenu sliku. Najbolje je da lekarevo pitanje bude poludirektno: neki pacijenti žele da znaju baš sve detalje o svojoj bolesti, dok drugima to nije potrebno; šta vas interesuje? Na ovaj način se pacijentu stavlja do znanja da je svaki stav o tome opravdan i, uz to, ohrabruje se da u razgo­voru bude potpuno otvoren.

4. Informisati pacijenta

Ponovićemo da lekar mora biti dobro upoz­nat sa slučajem pacijenta sa kojim razgovara; no, takođe je neophodno da pažljivo pripremi „scenario“ razgovora, te da mu pri ruci budu sve re­levantne informacije. Pitanja koja „scenario“ treba da obuhvati tiču se: dijagnoze, terapije, prognoze i načina na koji će se i medicinsko oso­blje i pacijent nositi sa bolešću. Ipak, pažnju treba fokusirati na najvažnije stvari, recimo: na saopštavanje dijagnoze i na formulisanje tera­pijskih opcija („vama je dijagnosticiran hondrosarkom, maligni tumor hrskavice karlice…“, odnosno „danas popodne će vas pregledati onkolog da proceni jesu li potrebne dodatne analize“). Informacije lekar treba da podastire u malim „dozama“ i iza svake treba da usledi pauza za eventualno pacijentovo pitanje; dugačka pre­davanja nisu celishodna, jer je pažnja ovakvih pacijenata najčešće veoma redukovana, pa velike priče mogu samo da izazovu konfuziju. Lekar, ta­kođe, ne srne da zaboravi da svoj jezik primeri znanju pacijenta, da, dakle – kada je to potrebno – prevede stručne izraze na običan jezik.

5.Uvažavanje pacijentovih osećanja

Nekoliko puta smo već spominjali pacijentova osećanja; to nije slučajno. Tačno prepoznavanje reakcija i emocionalnih stanja pacijenata, umno­gome će lekaru olakšati i samu komunikaciju i izbor opcija daljeg postupanja. Sposobnost da se to postigne, u principu, dolazi sa iskustvom, ali i učenjem; psihologija, socijalna psihologija i teo­rija komunikacije pružaju za to korisna znanja. Odsustvo iskustva i/ili znanja može se pak, makar delimično, nadoknaditi jednostavnim pi­tanjem: možete li mi nešto reći o tome šta sada osećate? (Pitanje, dakle, sledi pošto je pacijent već o svemu dobro informisan.)

6.Planiranje

U ovoj tački, potrebno je sintetisati uvide u pacijentov doživljaj bolesti i njegovo viđenje sopstvene situacije i, sa druge strane, medicinske aspekte čitavog slučaja u konkretan plan daljeg postupanja. Pacijentu treba, zatim, izložiti sve korake koje plan predviđa i objasniti koji su im smisao i svrha. Lekar, zatim, treba precizno da saopšti kada će opet videti pacijenta) videćemo se idućeg petka, u podne), odnosno da ga obavesti o drukčijem planu (naredne sedmice ću biti odsutan, pa ćete se, u petak u podne, videti sa dr Jovanovićem). Lekar svakako treba pacijentu da da broj svog telefona ili da ga uputi kako na drugi način da stupi s njim u vezu ako se pre sledećeg susreta dogodine što neplaniran  Adenokarcinomi su maligni tumori koji nastaju iz ćelija žlezdanog ili sekretornog epitela.

(Karel Turza, Medicina i društvo, Uvod u medicinsku etiku, 77/81, Medicinski fakultet, Beograd, 2008)

Ostavite odgovor

Popunite detalje ispod ili pritisnite na ikonicu da biste se prijavili:

WordPress.com logo

Komentarišet koristeći svoj WordPress.com nalog. Odjavite se / Promeni )

Slika na Tviteru

Komentarišet koristeći svoj Twitter nalog. Odjavite se / Promeni )

Fejsbukova fotografija

Komentarišet koristeći svoj Facebook nalog. Odjavite se / Promeni )

Google+ photo

Komentarišet koristeći svoj Google+ nalog. Odjavite se / Promeni )

Povezivanje sa %s