MEDICINSKA ETIKA – (određenje i principi)


Sadržina i određenje pojma medicinska etika

14489047-caduceus-health-care-symbol-and-medical-icon-as-a-medicine-concept-with-snakes-crawling-on-a-pole-wi

Medicinska etika se, u najkraćem, temelji, sa jedne strane, na opštim teorijama koje su kroz istoriju ljudske umudrenosti izgrađene unutar filozofije morala, to jest etike i, sa druge strane, na principima koji su, kroz jednako dug period (od antike do danas), nastajali u dijalogu etike i medicinske teorije i prakse. Ovi principi satkani su od specifičnih vrednosti i normi koje se tiču dobra i zla, odnosno ispravnog i neispravnog u medicini, i pri tom i sami imaju karakter normi, pravila ponašanja. Broj ovih principa varira kod različitih autora – najčešće se govori o četiri osnovna; mi, međutim, izdvajamo šest.

Osnovni principi

1. Ne nauditi pacijentu (primum non nocere)

Ovaj princip medicinske etike, ne nauditi (engl. – nonmaleficence), potiče iz najranije, an­tičke faze razvoja medicinske etike. Prema nekim autorima sasvim je opravdano spajati ga sa jed­nim drugim, jednako starim principom – princi­pom dobročinstva (engl. – beneficence), to jest dobrobiti pacijenta (lat. – salus aegroti suprema lex = zdravlje pacijenta je najviši zakon). Jedan od argumenata koji se ponekad iznosi u prilog tome jeste da je njihova povezanost implicirana već kod Hipokrata. Ma kako autoritativan i po­štovanja vredan bio autor prvog medicinskoetičkog dokumenta, ovakav argument nije logički opravdan (argumentum ad verecundiam). Ispravniji i ubedljiviji jeste onaj da su rečeni principi (latentno) čvrsto povezani, budući da se, na primer, dešava da lekar, sa najboljom namerom da pomogne pacijentu, svojim postupanjem proizvede po pacijenta neželjene posledice, to jest da mu naudi.

Razmatrajući ovaj problem, Frankena (Wil­liam Frankena), u svojoj Etici, pak, naprosto po­dvodi prvi princip pod drugi, tako da je (moralna) norma prvog – ne činiti zlo, ne nauditi drugome – (samo) jedna od četiri, hijerarhijski ustrojene norme koje tvore princip dobročinstva; ostale tri su:

  • dužnost je sprečiti zlo ili štetu;
  • dužnost je odstraniti zlo ili štetu i
  • dužnost je činiti dobro.

Ovaj autor, kako vidimo, principu ne činiti zlo/ne nauditi daje, doduše, najviše mesto u na­vedenoj hijerarhiji, jer je, po njemu, više obave­zujući od tri norme koje slede, no – kako primećuju Bečam i Čildres (Beauchamp and Chil­dress, 2001) – time se on (princip), ipak, utapa u nešto drugo i gubi se njegova izvorna specifič­nost i relevantnost. Pri tom, tvrde oni, princip ne nauditi ponekad uopšte ne mora da bude viši (u smisli obaveznosti) od rečenih normi. Razlika je, zatim, i u tome, što ne činiti zlo/ne nauditi podrazumeva (i) pasivnost (što i intuitivno osećamo), dok se tri norme uvek ostvaruju kroz akciju, delanje (sprečiti, odstraniti, činiti).

U Enciklopediji javnog zdravlja (Encyclopedia of Public Health), takođe se tvrdi da ova dva prin­cipa ne treba spajati, ali je tu argumentacija drukčija. Po autorima (Colin Soskolne i Lee Sie-swerda) odrednice Nonmaleficence (ne nauditi), ovi principi su, uopšte uzev, dakle, u svakodne­vnom životu, naprosto različiti, a koren razlike jeste u tome što prvi (ne nauditi/ne činiti zlo) jeste nešto što se od nas, i u našem užem i širem okruženju (društvu), uvek očekuje (e. g., da ne krademo, da ni recima ni delom ne povređujemo drugog, da ne ubijamo…), dok se drugi (benefi­cence, dakle) dobročinstvo – na primer, nahraniti gladnog siromaha ili spasiti čoveka koji se davi u reci – tretira kao nešto izuzetno, ili kao podvig ili, čak, kao herojski čin.

U medicini stvari, međutim, stoje drukčije. U ovoj intelektualnoj i praktičnoj disciplini se ne samo poštovanje principa ne nauditi (treba da) smatra normalnim, očekivanim, nego se i spre­čiti zlo (bolest ili smrt), i otkloniti zlo i činiti dobro uošte ne smatraju izuzetnim (podvigom, herojskim činom – osim, naravno, kada se, na primer, izleči beznadežno bolesna osoba). Jer iz-lečiti i/ili spasiti nečiji život jeste sama priroda, srž medicinske delatnosti; a izuzetno, i neočeki­vano i nenormalno jeste činiti drukčije: zlodelati, nauditi, naneti bol i patnju ili usmrtiti – naročito ako je namerno. Zato se za medicinu kaže da (treba da) sjedinjuje dobro znanje sa znanjem dobra.

U stvari – i to je, velimo, jedan od razloga što medicinska etika ima sve veći značaj – primena ova dva principa (kao, uostalom, i ostalih – što ćemo kasnije pokazati) u, dijagnostici, kurativi, rehabilitaciji..,, u medicinskom naučno-istraživačkom radu, što danas uopšte nije lak posao. Podsetimo se šta se događalo u jednom od ranije navedenih primera. Pacijentkinja je bila u komi i ve­getirala priključena na respirator. Nije bilo zna­kova da će joj se stanje ikad popraviti i trebalo je doneti odluku da li i kada isključiti veštačka pluća. Ne nauditi, u medicini, u krajnoj instanci, znači ne usmrtiti. Dobročinstvo pak, videli smo, znači sprečiti i otkloniti zlo, patnju i činiti dobro. Ako sledimo prvi princip, pacijentkinju ćemo dr­žati na respiratoru – pa dok živi. Ako, međutim, hoćemo da sledimo norme dobročinstva, nemo­ćni smo!                     Ne možemo da ih primenimo, jer nema načina ni da sprečimo zlo (već je tu), ni da ga ot­klonimo (neizlečivo stanje), niti da činimo dobro – jer, šta je uopšte za nju dobro? Možemo proce-niti da je stanje pacijentkinje takvo da se može porediti sa biljkom (nesvesna i nepokretna), a to, naravno, nije ljudsko stanje, i isključiti respira­tor. Ostavimo li je na aparatu, nismo sigurni ni da joj nećemo nauditi, niti da li time činimo dobro (moguće je, naime, da naše dobročinstvo ima dvostruki efekat, jer nije isključeno da pacijent­kinja priključena na respirator trpi bolove, a da to ne može da nam saopšti). Kom se principu, dakle, prikloniti? Itd. Razmislite o ovome.

Šta je dvostruki efekat (double effect)?

Sintagma dvostruki efekat odnosi se u medi­cinskoj etici na ona postupanja koja istovremeno, ili sukcesivno, izazivaju suprotne posledice. Re­cimo, dugotrajnija upotreba morfijuma da bi se otklonio bol, stvoriće od pacijenta zavisnika (u nekim slučajevima, kod kancera pluća, na primer, morfijum može da ima i dodatne, i to neposred-nije negativne posledice – da oteža respiraciju No, u medicinskoetičkim raspravama navode se slučajevi kada je moralno opravdano postupati i kada se zna da činjenje, pored pozitivnih, ima i ne­gativne posledice. Takvo delanje mora da ispuni sledeća četiri uslova:

  • da je postupak dobar po sebi, to jest da nije zao;
  • da dobra posledica sledi iz uzroka isto toliko ne­posredno kao i zla posledica;
  • da je samo dobra posledica nameravana i
  • da je razlog za vršenje postupka u najmanju ruku jednako važan kao i dopuštanje zlog efekta.

Na primer, i najljući neprijatelj abortusa, za koga je to, znači, težak moralni prekršaj (činje­nje zla), moraće da prizna da je moralno oprav­dano izvršiti abortus u slučaju vanmaterične trudnoće (kada embrion raste u Falopijevoj tubi, jajovodu) ili kada se trudnici, zbog raka materice, mora izvršiti histerektomija (otklanjanje mate­rice). Slučajeva dvostrukog efekta u medicini ima zaista mnogo.

Pitanja koja izviru iz ovakvih (i mnogih dru­gih, drukčijih) situacija brojna su i donošenje moralno ispravne odluke često je sputano teško razrešivim nedoumicama, katkad, nerazrešivim kontroverzama. Norma/princip ne nauditi na prvi pogled izgleda svakom razumnom čoveku sam po sebi razumljiv i – prihvatljiv. Videli smo, međutim, da kada ga treba aplicirati, nije baš tako. Ovde smo ga razmatrali zajedno sa nor­mom/principom dobročinstva, jer su, najčešće, praktično teško razdvojivi. Zapravo, većina osno­vnih normi/principa medicinske etike biva si­multano „prozvana“, isprovocirana u gotovo svakoj konkretnoj medicinskoj situaciji koja izi­skuje moralnu i etičku procenu i delanje. To što ih ovde prikazujemo u odvojenim odeljcima, samo je analitički postupak kojim se nastoje preciznije odrediti i jasnije izložiti; postupak (preciznog razdvajanja), međutim, nije, vidimo, uvek moguće konsekventno sprovesti.

2. Dobrobit pacijenta (Salus aegroti suprema lex)

O ovome je već bilo dosta reči u prethodnom odeljku. Ipak, izložićemo još nekoliko pitanja koja su u vezi sa dobročinstvom (kako smo ovaj prin­cip još imenovali – moglo bi se reći, kao pandan engleskom izrazu beneficence) uopšte, i sa dobročinstvom u medicini, to jest onim delanjem koje sledi maksimu: zdravlje pacijenta je najviši zakon.

Postoje, prema Bečamu i Čildresu, dva ele­menta, bolje rečeno, varijeteta ovog principa: po­zitivno dobročinstvo (positive beneficence) i korisnost (utility). Pozitivno dobročinstvo podrazumeva aktere/delatnike koji svojim činom/či­novima omogućavaju dobrobit. Korisnost se pak odnosi na zahtev da akteri/delatnici balansiraju dobrobiti i slabosti, manjkavosti, štete, a da bi se postigli najbolji konačni rezultati delanja (Beauchamp and Childress, 2001). To, u najkraćem, znači da načelo/princip, da bi bio realizovan, (za razliku od prethodno izloženog: ne nauditi) uvek iziskuje aktivnost moralnog subjekta, te da ta aktivnost mora biti racionalna, promišljena. Hegelovim re­cima iskazano (Hegel, 1951), čovek mora ne samo da želi dobro, nego i da zna šta je dobro.

Važno pitanje koje se u etici uopšte postavlja u vezi sa realizacijom dobročinstva jeste: u kojoj meri smo obavezni da delamo u korist dobrobiti drugih? Jasno je da ne moramo uvek i po svaku cenu da delamo da bismo postigli nečiju dobro­bit. Postoji ideal dobročinstva: uvek i u svakoj pri­lici moramo činiti dobro drugome (bilo tako što ćemo sprečiti zlo, ili ga otkloniti ili tako što ćemo delati dobro). Primer za to nalazimo u jevađelju po Luki, u priči o dobrom Samarićaninu, u kojoj se pripoveda o čoveku koga su, na putu iz Jerusalima u Jerihon, napali razbojnici, prebili ga i teško povređenog ostavili da leži kraj puta. Putem su, zatim, jedan za drugim, prošla dvojica koji se nisu ni osvrnuli na nesrećnog čoveka. Zatim je naišao jedan Samarićanin koji je ranjeniku previo rane, stavio ga na konja i odveo do svratišta da bi se ovaj pod krovom oporavio. Samarićanin je, uz to, pla­tio hranu i smeštaj za žrtvu razbojnika.

Tumači Biblije vele da je tom pričom Hrist želeo da zorno pokaže šta znači izraz bližnji – za njega je to bio svaki čovek.            Za etički ideal dobro­činstva, važi isto. No, velimo, obaveza koju taj ideal (kao, uostalom, i svaki drugi) postavlja svakako je preteran zahtev za običnog čoveka. Zato neki etičari nastoje da ocrtaju realistične granice, stvarni radijus njegovog važenja, odnosno obaveznosti u svakodnevnom životu. Te onda, unutar tog radijusa, razlikuju dve grupe: u prvu spadaju oni koji su nam naročito bliski (krvni srodnici, prijatelji), u drugu – ostali. Prema prvima imamo veću oba­vezu nego prema drugima. Kada se radi o dru­gima, mi, zapravo, u principu i nismo obavezni da sprečavamo i otklanjamo zlo, odnosno da činimo dobro, pogotovo ako to zahteva naše veće žrtvo­vanje, odnosno izuzetan altruizam. Ovde se poka­zuje još jedna razlika između principa ne nauditi i principa dobročinstva: prvi, u principu, važi za sve, to jest nikome ne smemo činiti zlo, dok nam dobrohotnost može da varira ili da je, čak, napro­sto, prema nekim ljudima nemamo.

U medicinskoj etici stvari, međutim, (opet) stoje drukčije. Medicinski profesionalac je dužan da, poput Samarićanina – biblijskog simbola jed­nog etičkog ideala – ne pravi razliku. Sprečiti i otkloniti bol i patnju, odnosno delati u korist dobrobiti bolesnog, obaveza je lekara bez obzira na to o kojoj osobi se radi, poznatoj ili nepozna­toj, bliskoj ili stranoj, dragoj ili mrskoj…; moralna obaveza stoji čak i u slučaju da je pacijent, na ovaj ili onaj način, naudio lekaru, ili nekom nje­govom bližnjem ili, recimo, njegovoj zemlji, nje­govim sunarodnicima (u ratnim uslovima, to bi bio vojnik neprijateljske armije, na primer).

Završavamo ovu priču kratkom raspravom sa jednim stanovištem koje su, baš u poglavlju o dobročinstvu (beneficence), izložili Bečam i Čildres. Ovi autori, naime, smatraju da je jedan od sluča­jeva kada princip dobročinstva postaje viši (više obavezujući] od principa ne nauditi onaj kada je zbog epidemije neke opake zarazne bolesti ne­ophodno vakcinisati čitavu populaciju jednog područja. Poznato je da neke vakcine mogu da ugroze zdravlje izvesnog broja onih koji je prime.                Po njihovom sudu, sprečavanje zla (bolesti), to jest činjenje dobrog većini moralno opravdava to što se može nauditi (ili se naudilo manjini.

Ovakav princip je bio sasvim neupitan – do­skora! Ako se, naime, zna da će pet do deset odsto vakcinisanih rizikovati da im vakcina na­ruši zdravlje (kod nekih vakcina posledice mogu biti i veoma ozbiljne, odnosno smrtonosne), a toj vrsti preventive je podvrgnuto, na primer, 10 000 ljudi, kako moralno opravdati zlo koje je naneto (narušeno zdravlje ili smrt) 500 ili, čak, 1000 osoba? Ne samo u ovakvoj „medicinskoetičkoj aritmetici“, nego i u mnogo, naizgled, ubedljivijoj – recimo, kada izvesna preventiva ili terapija, svejedno, spasi 999, a prouzrokuje smrt jedne osobe – držimo da je danas moralno i etički problematično to prikazivati kao uspeh. Jer za tog jednog koji je stradao, kao i za njegove bližnje, ne postoji „pozitivna“ razmera 999:1; za njega ili nju – i one kojima je bio drag, postoji isključivo jedan odnos: 1:1!

 

 

 

3. Autonomija pacijenta (yoluntas aegroti suprema lex)

Norma/princip poštovanja autonomije paci­jenta – izražen maksimom volja pacijenta je naj­viši zakon – u medicinskoj etici se izvodi iz šire filozofske, odnosno etičke (ali i političke) ideje o pravu svakog čoveka da autonomno, to jest ru­kovodeći se svojom slobodnom voljom upravlja sobom i svojim životom. Nećemo se sada upu­štati u prikazivanje rečenih korena tako shvaće­nog pojma autonomije; ovde će biti govora o tome šta poštovanje prava na individualno odlu­čivanje znači u medicinskoj praksi i naučnim me­dicinskim istraživanjima.

Kao i prethodna dva prikazana principa, i ovaj je povezan, i sa njima i sa ostalim normama/principima; pre svega sa načelom informisanog pri­stanka.

Videli smo da je u tretmanu pacijenta ne samo u medicinskoj praksi, nego i u medicinskoetičkim priručnicima i dokumentima (setimo se Persivalove Etike i kasnijih, na njenim poru­kama zasnovanih kodeksa), takoreći donedavno bilo sasvim legitimno tu osobu – koja je, dakle, potražila pomoć medicinskog profesionalca – tretirati kao biće nižeg reda, čija je jedina uloga i pravo da bespogovorno sluša znalca i da, uz to, zbog toga prema znalcu, lečniku iskazuje respekt i zahvalnost. Stvari/tačnije, odnosi su se tu, me­đutim – a videli smo i zbog čega i u kom smislu uglavnom – radikalno promenili.

Uopšte uzev, poštovanje autonomije znači uvažavanje prava pojedinca da ima svoje mišlje­nje, da sam vrši izbor i da postupa u skladu sa sopstvenim vrednosnim i normama, to jest sta­vovima koje o njima ima. Istakli smo već da svi stavovi sadrže, pored kognitivne i emocionalne i konativnu, voljnu komponentu, što će reći da oni impliciraju i spremnost na akciju. Autonomija se zbog toga odnosi i na delanje, a ne samo na procene i osećanja od kojih se pojedinčevi stavovi o vrednostima i normama sastoje.

U medicinskoj praksi, odnosno istraživa­njima, princip autonomije danas podrazumeva ne samo spremnost, nego i moralnu (a relativno odskora, u mnogim zemljama i zakonsku) oba­vezu medicinskih profesionalaca da poštuju mi­šljenja, procene i odluke, dakle, volju pacijenata (odnosno ispitanika – kada su posredi naučna istraživanja) u vezi sa njihovim tretmanom, i to u svim segmentima medicinskog postupanja (pre­venciji, dijagnozi, terapiji, rehabilitaciji, odnosno u istraživačkom procesu). Još uvek je, međutim – i u najrazvijenijim sredinama, u kojima se prin­cip autonomije već uveliko praktikuje – relativno široko rasprostranjeno mnjenje u medicinskoj zajednici da je „dozvola“ da pacijenti nesputano iskazuju svoju volju štetna, necelishodna, ne­funkcionalna, u najmanju ruku, za tretman bole­sti, opterećujuća. Oni koji su prvobitno formulisali, promovisali i afirmisali ovo načelo, odnosno koji ga danas brane, svoju argumenta­ciju uvek potkrepljuju u savremenom svetu veoma uticajnim rezonom: zaštita ljudskih prava. No, zahtev za poštovanjem autonomije ima i jedan manje poznat razlog.

Svaki zdravim razumom obdaren bolesnik ima svoju „teoriju“ bolesti koja ga je pogodila, to jest ima svoj stav o tome šta i zašto ga je snašlo, te šta treba činiti da se to otkloni. I, to je sasvim prirodno, budući da je potreba za objašnjenjem (pronalaženjem uzroka) onoga što mu se do­gađa, „iznutra i spolja“, ili što naprosto postoji u njegovom životu, te u svetu uopšte, generička odlika čoveka. Neka istraživanja, u kojima se pošlo od te činjenice, pokazala su, pak, da postoji interesantna korelacija između lekarskog viđe­nja neke patologije i načina njenog saniranja i, sa druge strane, „teorije“ koju je o tome izgradio sam pacijent. Potvrđeno je, naime – tako barem statistike sugerišu – da do izlečenja češće dolazi kada su procena lekara i pacijentova „teorija“ kongruentne, saglasne, nego kada se razilaze. (Na tim saznanjima zasnovana su, inače, i neka važna načela danas sve značajnije discipline, ko­munikacije u medicini).

Princip autonomije je u najtešnjoj vezi sa na­čelom informisanog pristanka. Zapravo ga mnogi autori svrstavaju – i razmatraju kao nešto što po sebi spada – u princip autonomije. Mi smo ga, iz razloga jasnijeg njegovog prikazivanja, izdvojili u poseban odeljak. Pa pogledajmo šta je tu na stvari.

4. Informisani pristanak [informed consent)

Počećemo sa jednim, na prvi pogled, trivijal­nim primerom: Mladića, aktivnog sportistu, koji je „zaradio“herniju, pripremaju za opera­ciju. Smešten je na pokretni ležaj i čeka se da počnu da deluju medikamenti koji se obično daju pred kiruršku intervenciju. Prilazi mu medicinska sestra i počinje da podiže prečke koje služe kao bočne ograde na pacijentovom ležaju. Mladić, još uvek potpuno svestan, pobuni se tvrdeći da mu to ne treba („ne želim da budem u kavezu“). Sestra mu strpljivo objašnjava da će uskoro, zbog lekova koje je dobio, biti omamljen, i da mu se, ako ne po­digne prečke, lako može dogoditi da padne sa kre­veta i da se povredi. Mladić i dalje, sada već oštro, negoduje, no sestra je, uprkos tome, uradila što je naumila. Iako je postupila po protokolu (pravilu koje se primenjuje u takvim situacijama), ona je to učinila bez pristanka pacijenta. (Prepričano iz: Beauchamp and Childress, 2001.)

 

Ovde, dakle, imamo posla sa pacijentom koji je, potpuno svestan, informisan o postupku člana medicinskog tima koji ga tretira, zatim, sa paci­jentovim nepristajanjem na taj postupak i, naj­zad, sa neuvažavanjem takve pacijentove volje, to jest sa činjenjem za koje nije obezbeđen pri­stanak. Iako je, velimo, naizgled trivijalan, ovaj slučaj, zapravo, govori o nekim ključnim pita­njima koja se javljaju u vezi sa razumevanjem i primenom principa informisanog pristanka uop­šte; priča o ovom primeru može se, ergo, transponovati na veliki broj drugih, drukčijih i, videćemo – daleko ozbiljnijih slučajeva.

Najpre se postavlja pitanje, od koga se uopšte može tražiti (i, naravno, dobiti) pristanak? Odgo­vor je: od odraslih osoba kojima ni na koji način (dakle, ni bolešću, ni medikamentima) nije po­mućena moć rasuđivanja. Kada je o starosti, dobu pacijenta reč, tu postoje varijacije, to jest u razli­čitim društvima/kulturama, odnosno državama različito se (najčešće, na osnovu važećih etičkih kodeksa medicinskih ustanova i asocijacija) procenjuje, odnosno (zakonom) propisuje, sa koliko godina osoba postaje sposobna da u potpunosti razume informaciju, i kompetentna da donosi odluku; u većini sredina je uslov punoletstvo, no u nekim slučajevima se pravo na takvo odlučivanje daje i nešto mlađim osobama – razume se, nikad maloj deci. Ukoliko, međutim, pacijent – iz bilo kog razloga (urođena ili stečena, trajna ili privre­mena mentalna nesposobnost, uzrast itd.) – nije sposoban da primi informaciju i da da pristanak, to će umesto njega učiniti ovlašćeno lice, staratelj. Ako, pak, ne postoji osoba koja to može učiniti umesto (nesposobnog ili nekompetentnog) paci­jenta, medicinski profesionalci svoju odluku o tretmanu donose na osnovu kongruencije njiho­vih stručnih procena sa etičkim i zakonskim prin­cipima, odnosno normama.

Naredni problem tiče se informacije. S tim u vezi se odmah postavlja pitanje: da li pacijent uvek i bezuslovno mora da bude obavešten o svemu što se tiče njegove bolesti, uključujući prirodu/težinu oboljenja i izglede da bude izlečen? No, ovo ćemo razmotriti kasnije (u delu knjige pod naslovom Saopštavanje loših vesti). Informa­cija, u principu, i kada se radi o pacijentu i kada je u pitanju subjekt nekog naučnog istraživanja, mora biti potpuna i iskazana na način da je paci­jentu/ispitaniku sasvim razumljiva. U suprotnom, jasno je, eventualni pristanak je dobijen na način koji se ni na koji način ne može etički opravdati (a za takvo je činjenje u razvijenim pravnim drža­vama, uglavnom, predviđena i zakonska sankcija). Reći, naime, da je nešto „učinjeno sa najboljom namerom“, i/ili (u duhu jedne varijante konsekvencijalizma) „u interesu samog pacijenta/ispitanika“ ili, na primer, „da bi se testirao lek koji će spasiti milione ljudi“ itd., nikako nije dovoljno da bi takvo postupanje bilo prihvatljivo.

Sestra je, videli smo, u navedenom slučaju ko­rektno informisala pacijenta, ali je on – odbio. Bečam i Čildres, imajući u vidu ovaj i slične sluča­jeve, s pravom uvršćuju u raspravu o informisanom pristanku i – nepristajanje. Najzad, to što je medicinska sestra učinila nešto uprkos tome što pacijent nije na to pristao, stavlja nas pred dilemu: je li ona postupila ispravno ili ne? Da li, naime, princip dobročinstva može da nadvlada neprista­janje? U ovom konkretnom slučaju, s obzirom na konsekvence čina, odluka medicinske sestre i njen postupak, po navedenim autorima, nisu za mo­ralnu osudu. Ali, inače, izričito tvrde da je, uopšte uzev, uvek moralno problematično polaziti od pretpostavke da je nešto za pacijenta dobro i iz toga, onda, zaključivati da bi pacijent trebalo da pristane na dati tretman; jer, informisani prista­nak treba, pre svega, da bude stvar aktuelnog indi­vidualnog izbora (Beauchamp and Childress, 2001). Razmislite o tome! (Pokušajte, naime, da ovu – nazovimo je tako – benignu situaciju zameniti onom u kojoj nije na stvari tek predupređivanje pada sa ležaja, nego odluka od koje zavisi nešto mnogo ozbiljnije; recimo, nečiji život!) Obično se u medicinskoetičkoj, pravnoj, psi­hološkoj, filozofskoj itd. literaturi navodi pet elemenata informisanog pristanka.

To su:

  • kompetencija, sposobnost (da se da pristanak);
  • informisanje, iznošenje činjenica;
  • razumevanje informacije;
  • dobrovoljnost (odsustvo bilo kakve prisile) i
  • pristanak (odnosno nepristajanje)

Najzad, samo nekoliko reci o poreklu ovog principa. Prva ozbiljnija razmišljanja o informisanom pristanku javljaju se negde za vreme i posle čuvenog Nirnberškog procesa (na kom je suđeno nacistima za zločine koje su počinili u Drugom svetskom ratu, između ostalog, i tokom vršenja monstruoznih medicinskih eksperimenata na zatvorenicima u koncentracionim logorima), kada je donet i Nirnberški kodeks o ljudskim pravima u medicinskim istraživanjima. No sama sintagma informisani pristanak, javlja se tek nekih desetak godina kasnije. Danas se informisani pristanak ra­zume i tretira kao jedan od ključnih aspekata re­lacije medicinski profesionalac-pacijent, odnosno, ispitanik, i nezaobilazna je tema gotovo svih medicinskoetičkih rasprava. One su, pak, dale krucijalan doprinos tome da ova tema, to jest princip dođe i uiokus pažnje jurista, te ljudi iz vlasti, što je, onda, dovelo do toga da, u najvećem broju raz­vijenih modernih država, princip zadobije i za­konsku formu.

5. Dostojanstvo (dignitas)

Osobe koje učestvuju u bilo kojoj vrsti medi­cinskog tretmana, praktičnog (dijagnostičkog, te­rapijskog…) ili naučno-istraživačkog, dakle, pacijenti, odnosno subjekti medicinskih istraži­vanja, imaju pravo na dostojanstvo (u nekim, re­cimo britanskim, kodeksima insistira se i na pravu na dostojanstvo lekara, odnosno istraživača). Tako se, otprilike, u većini tekstova (knjiga i/ili članaka, odnosno deklaracija/kodeksa) koji se danas bave etičkim aspektima ukupnog (psiho-somato-socio-kulturnog) statusa tih osoba, definiše moralni princip/norma, ili uput­stvo, ili sugestija…, kakogod, kojim treba da se ru­kovodi medicinska profesija.

Bolestan čovek je – ogoljen čovek. Ne mislimo u bukvalnom – mada je najčešće i tako – nego, što je mnogo delikatnije i većini neugodnije, u dušev­nom smislu. Osoba koja je suočena sa sopstvenim nenormalnim stanjem (patologijom) i svim onim što uz to obično ide – od umanjene ili potpuno blo­kirane mentalne i/ili fizičke sposobnosti, to jest veće ili manje nemoći, do neugodnih emocionalnih stanja (anksioznost, nervoza, strepnja, strah…) već time postaje, u mnogo većoj meri nego obično, vulnerabilna, povredljiva, obranljiva, ranjiva. Mnoga patološka stanja, od banalnih do zloćudnih, iziskuju promené, katkad radikalne, uobičajenog ritma življenja, odricanje od ustaljenih navika i sleđenje onakvih matrica ponašanja koje, ako se raskriju pred nepoznatim zdravim ljudima, kod bolesnika izazivaju osećanje, u najmanju ruku, ne­lagode, ali i stida ili poniženosti; u takvim stanjima teško je zadržati dostojanstven stav. Tà, većini ljudi je nelagodno i kada zbog obične prehlade kijaju, šmrču i kašlju u prisustvu drugih ljudi (naročito na javnim mestima: u pozorištu, na koncertu, sa­stanku, predavanju…), a da ne govorimo, recimo, o (onim) dijabetičarima koji putanje svojih socijal­nih kretanja u potpunosti moraju prilagoditi sat­nici ubrizgavanja insulina; ili ljudima sa bolesnom prostatom koji uvek moraju biti blizu toaleta; ili osobama koje imaju vidljive drastične promene na koži zbog nekog dermatološkog oboljenja; ili bo­lesnika koji uopšte ne mogu da kontrolišu svoje izlučevine itd. Ako se sve te neugodnosti još i mogu izbeći kraćim ili dugotrajnijim odustajanjem od uobičajenog društvenog života, pred medicinskim profesionalcem i medicinskim osobljem uopšte, one su naprosto – neizbežne. Jer, čovek se tu, i to često, velimo, mora totalno da raskrije! Potpuno a nevoljno raskriven čovek, teško pak može sačuvati dostojanstvo. (Vid. o toj vrsti promena koje prate bolesnog čoveka još u: Gvoić, 1997.)

Medicinski profesionalci su svedoci, najčešće prvi, nedostojanstvenih posledica bolesti. Ako je običnim ljudima, laicima, u principu, dozvoljeno da ih one ne dotiču, da na njih ne troše svoje empatijske kapacitete, odnosno da prema njima budu (i) moralno sasvim ravnodušni (ili, čak, više ili manje, zluradi) – jer dometi takozvane obične moralnosti (engl. – common morality), tačnije, moralnih osećanja danas ne ocrtavaju baš široko područje – takav stav se ni na koji način ne bi mogao opravdati kada se radi o medicinskim profesionalcima. Inherentno medicin­skoj profesiji jeste, videli smo, da ne naudi (primum non nocere), i da sprečava i odstranjuje zlo (bolest), te da unapređuje zdravlje, no tim, sensu stricto biomedicinskim moralnim dužno­stima ne iscrpljuje se njen obim etičkog rezono-vanja, procenjivanja i postupanja.               On je značajno proširen i etikom razumevanja ukupne ljudske situacije svakog konkretnog pacijenta. I, to nije, kako bi se moglo u prvi mah pomisliti, nekakvo dodatno breme i obaveza kojim, pored ionako teškog i delikatnog posla praktične brige o zdrav­lju drugih, još treba da se bave („bakću“) lečnici; vrsta pitanja koja se u tim okvirima nastoje da reše, naprotiv, sastavni su deo dobrog, celishodnog medicinskog tretmana; onog u kom se obje­dinjuju dobro znanje i znanje dobra.

Iako nam je termin dostojanstvo na prvi pogled sasvim razumljiv, njegovo značenje u medicini nije precizno određeno. Pitanje dostojanstva najčešće se danas u medicinskoetičkim raspravama vezuje za pitanje kvaliteta života (a time, videćemo, i za neke druge). Kvalitet života se, pak, odnosi na meru u kojoj je jedna osoba sposobna da zadovo­ljava svoje ljudske potrebe, i to na čoveku primeren način. Naglasak je, dakle, na ljudskim, a ne na potrebama kao takvim, odnosno ne na onome što su najelementarnije potrebe; ove potonje su kod čoveka uglavnom identične onome što su kod ži­votinja osnovni instinkti. To bi značilo da je kvali­tet života, na primer, ranije pomenute Karen En Kvinlen ravan nuli (setimo se, reč je o potpuno nesvesnoj devojci koja je vegetirala priključena na veštačka pluća, veštački hranjena i pojena). Iako nema nekakve standardne lestvice kojom bi se precizno gradirao i merio kvalitet života u medi­cinskom smislu, recimo, ipak, da bi se kvalitet ži­vota ove pacijentkinje pomerio za neki podeok naviše/nabolje, ako bi došla svesti. I tek tu se u eti­čka razmatranja može uvesti pitanje dostojanstva (kod totalno i trajno nesvesnih, izlišno ga je i pominjati). Inače, slučajeva (bolesti) da je pacijent trajno nesposoban da zadovoljava svoje ljudske potrebe na čoveku primeren način, / da je toga sve-stan, ima mnogo. Princip autonomije (volja paci­jenta je najviši zakon) tada zadobija naročit značaj. Ipak – kao, uostalom, i u mnogim drugim medi­cinskim situacijama, ni ovde – nema jedinstvenog, uniformnog recepta za primenu medicinskoeti-čkih principa. Konkretno govoreći, da je Karen kojim slučajem došla svesti, može se pretpostaviti da bi, kada bi u potpunosti shvatila kakvo je njeno stanje i kakve su joj perspektive, odlučila i tražila da joj se pomogne da – umre. Lekari bi se, u tom slučaju, suočili sa ozbiljnim problemom jer bi to bio zahtev koji je u suprotnosti (ne samo sa eti­čkim principom/normom ne nauditi, nego i sa) za­konskim propisima koji u SAD ne dozvoljavaju eutanaziju. No dodatno opterećenje za njih bio bi njihov nedvosmisleno jasan uvid u to da bi se, povinuju li se rečenim principima i važećem pravu a ne volji pacijentkinje, suočili sa kršenjem načela autonomije, a ni Karenino dostojanstvo ne bi bilo poštovano. Problem bi postao još složeniji ako bi se, u međuvremenu, pojavio pacijent sa realnim iz­gledima da preživi, ali samo ako se, da bi prebro­dio akutnu krizu, priključi na respirator, a drugih veštačkih pluća osim onih koje koristi Karen u bol­nici nema. Prema nekim autorima, u takvim (i slič­nim) situacijama, prevladao bi prilikom moralnog, etičkog procenjivanja i odlučivanja o praktičnim potezima, konsekvencijalizam; principi autonomije i devojčinog dostojanstva sada bi zadobili drugo značenje (veću težinu), te bi njeno isključenje sa respiratora, a da bi se, velimo, spasao rečeni paci­jent, bilo opravdano. Razmislite, ipak – da li je baš tako?

6. Pravda/pravednost (iustitia)

Značenje termina pravda/pravednost, takođe, većini ljudi izgleda sasvim poznato, razumljivo. Reklo bi se da i bez razmišljanja, takoreći intui­tivno, svaki razuman čovek može valjano da proceni šta jeste a šta nije pravedno, te da, onda, na osnovu toga lako uobličava svoje stavove, to jest orijentiše svoje delanje. Tako jednostavno? Pa, ne baš. Pogledajmo šta se događa prilikom procenjivanja pravednosti nekog akta (primer će vam jamačno biti blizak): Polažete ispit i profesor vam da ocenu šest; vi, međutim, smatrate da ste znali najmanje za osam. Naravno da ćete reći da je profesor bio nepravedan prema vama. Ako vas oceni osmicom – što odgo­vara vašoj proceni – reći ćete: pravedno! No, ako vam da desetku, a vaša su se očekivanja kretala tek oko osmice, svakako nećete reći da je posredi ne­pravda; pre ćete to okarakterisati kao profesorovu – velikodušnost. Jer, čak i ako vidi da je nekom dru­gom studentu koji je odlično znao isti profesor uči­nio nepravdu (ocenio ga, na primer, osmicom umesto desetkom), malo ko će u takvoj situaciji svoju nezasluženu desetku oceniti kao – nepravdu.

Pa, da li je pravda/pravednost, odnosno ne­pravda/nepravednost nešto sasvim subjektivno, što je u suštini određeno isključivo našim osećanjima i na njima zasnovanim arbitrarnim, proiz­voljnim procenama. U običnom govoru mi uglavnom i kažemo da smo „osetili nepravdu“, da neko ima „jakosećajza pravdu“ itd. Ipak, postoje, i to brojni pokušaji da se ovom principu obezbedi i izvesna doza objektivnosti. Nećemo ih ovde (opet, zbog nedostatka prostora) analizovati i opširnije izlagati, pa ni (samo) navoditi. Izložićemo tek, ukratko, ono viđenje tog pitanja za koje smatramo da je korisno za svrhu našeg raz­matranja.

U određivanju pravičnosti u medicinskoj etici mnogi u pomoć pozivaju Aristotela, tačnije, nje­govo opšte načelo: „Jednake treba tretirati jednako, a nejednake nejednako“ (Aristotel, 2003). Ovaj princip, koji se još naziva princip formalne jednakosti, svakako vam izgleda pomalo zbunjujuće. Nije ni čudo, pre svega stoga što ne nudi kriterijume po kojima bismo, na primer, mogli da utvrdimo kada su dve ili više osoba jednake. Konkretnije govoreći, uzmimo da dve osobe imaju isti zdravstveni problem, a može se po­moći samo jednoj; kako lekari da se opredele kojoj će pomoći?

Na primer, i osobi A i osobi B neophodna je, i to hitno, dijaliza. U tome su one, jasno je, jednake. No, prva ima 75 godina i, uz to, pati od još neko­liko teških bolesti zbog kojih lekari procenjuju da joj je život pri kraju (reč je o samo nekoliko nedelja), a druga ima 25 godina, i dijaliza joj služi samo da bi premostila krizu koja bi, inače, trebalo da bude trajno otklonjena, jer uskoro treba da do­bije nov bubreg. Na raspolaganju je, međutim, samo jedan aparat za dijalizu.

U jednome, osobe A i B, rekosmo, jesu iste (jednake): obema je neophodna dijaliza. Po svemu drugom, one su, očito, veoma različite. Ako se drže samo ovog prvog (i principa iste/jed­nake tretirati isto/jednako), situacija će za lekare biti nerazrešiva; tako gledano, izbor bilo koje osobe biće nepravedan za onu drugu. Razlike su i to će svako moći odmah da oseti – te koje će učiniti da se donese, ipak, objektivna odluka; prednost će, pogađate, imati osoba B. Pa, ipak, ovakvim, konsekvencijalističkim postupanjem, za koje postoji i emocionalna (osećanje) i raciona­lna argumentacija, biće prekršeni, i norma/prin­cip dobročinstva i onaj koji kaže primum non nocere (budući da će se osobi A, time što neće biti priključena na veštački bubreg, nauditi).

Svakako pred mnogo težim izborom našli bi se lekari da su osobe A i B iste/jednake i po dru­gim „parametrima“. Kako onda postupiti? Šta bi onda bilo pravedno? U tom slučaju, nemoćan bi ostao ne samo razum, odnosno etika, nego i osećanja (osećaji). No, kako sugerišu neki autori, ako u medicinskoj praksi ima nebrojeno sluča­jeva formalne jednakosti (jednakosti pacijenata po karakteru njihove bolesti), to da se i ostali nji­hovi „parametri“ potpuno poklope, da budu, dakle, isti/jednaki, događa se, srećom, baš retko. Dakle, dopuna Aristotelovog principa formalne jednakosti (da podsetimo: jednake treba tretirati jednako) relevantnim razlikama, to jest materi­jalnim načelom pravde (Beauchamp and Childress), u principu, omogućava donošenje ispravne moralne odluke, pa znači i ispravno po­stupanje; odnosno, manje nepravedne odluke i manje neispravno postupanje (ovo potonje ka­žemo zato jer su moralne procene i odluke, te na­ravno delanje po jednom načelu, ponekad u sukobu sa nekim drugim principom/principima kako se to, videli smo, događa ne samo u nave­denom hipotetičkom slučaju, nego i u mnogim drugim medicinskim situacijama).

Princip pravde/pravičnosti ima i širi smisao. On se tiče i pitanja mere u kojoj je različitim pojedincima i grupama u jednom društvu dostupna medicinska pomoć i briga. Razlike koje u tom po­gledu postoje među savremenim društvima/državama katkad su drastične. Ako se uporede, recimo, SAD i, sa druge strane, Švedska, Velika Britanija, Austrija, Francuska… (sve one spadaju u red visokorazvijenih zemalja), to se belodano pokazuje.

Procenat ljudi koji, zbog nikakvog ili neade­kvatnog zdravstvenog osiguranja, uopšte nemaju ili imaju, više ili manje, ograničene mogućnosti lečenja u SAD je srazmerno velik i neprestano raste. U pomenutim (i ostalim razvijenim zem­ljama), međutim, svi imaju pravo na medicinsku pomoć; to je takozvani univerzalni sistemi zdrav­stvene zaštite. (Zapravo, SAD su jedina industrijalizovana zemlja u kojoj ne postoji takav sistem!) Tako, ako vam se u toj zemlji dogodi da vam pozli, te vas odvedu u bolnicu gde vam daju, na primer, infuziju, lako može da vas – kako je to pokazao u jednom od svojih kritičkih filmova ču­veni Majki Mur (Michael Moore) – snađe veoma neprijatno čudo; da vam, ako utvrde da vaše osi­guranje pokriva samo polovinu troškova te po­moći, na pola infuzije izvade iglu i pošalju vas kući.

Američki model medicinskog postupanja di­rektno je uobličen politikom, to jest političkom filozofijom (neoliberalizam) koja se u toj zemlji danas praktikuje univerzalno, pa, dakle, i u zdravstvenoj zaštiti. Prema takvom političkom, ekonomskom i, uopšte, socijalnom konceptu, sve ima svoju tržišnu vrednost, pa i zdravlje; jedno­stavno rečeno: koliko novca, toliko zdravstvene zaštite! Oni koji zastupaju/brane takvu praksu tvrde da je nepravedno da onaj koji vredno radi i zarađuje plaća (preko poreza) zdravstvenu za­štitu „lenština, neradnika…, sirotinje“. SAD su, vele oni, slobodna zemlja u kojoj svako ima šansu da bude bogat ili, u najmanju ruku, do­voljno imućan da plati lekara. Drugi njihov argu­ment jeste da bi davanje prava svim građanima da uživaju besplatnu zdravstvenu zaštitu zna­čajno smanjilo kvalitet medicinskih usluga. Ne­ćemo ovde ulaziti u sociološku analizu karaktera takvog rezonovanja. Postavićemo samo pitanje: a šta je sa medicinskoetičkim principima? Ako je svaki lekar obavezan da pomogne svakom, bez obzira na to da li se radi o bogatom ili siroma­šnom, nije li takva praksa flagrantno kršenje elementarne medicinske etike? Jeste. No budite sigurni da će se, ako imate dovoljno novca, američki lekar prema vama ophoditi uz poštovanje najviših moralnih standarda (na to ga prisiljavaju i zakonski propisi); ako pak nemate novca, nema ni medicine, pa onda, naravno, ni medicinske etike (to dozvoljavaju zakonski propisi). Ergo, u takvom su sistemu i moral i etika, u krajnoj liniji, pod vlašću tržišnih zakona. A, odbijanje lekara da vam pomogne ako tu pomoć ne možete da platite biće, velimo – po zakonu.

Ovde, u slučaju američkog razumevanja pravde, pokazuje se da prodiranje prava, to jest pravne regulacije u područje medicinskog mo­rala i etike, ne znači uvek i ojačavanje morala i etike; pravo ih, vidimo, katkad i – anulira.

(Karel Turza, Medicina i društvo, 70/81, Uvod u medicinsku etiku, Medicinski fakultet, Beograd, 2008)

 

Ostavite odgovor

Popunite detalje ispod ili pritisnite na ikonicu da biste se prijavili:

WordPress.com logo

Komentarišet koristeći svoj WordPress.com nalog. Odjavite se / Promeni )

Slika na Tviteru

Komentarišet koristeći svoj Twitter nalog. Odjavite se / Promeni )

Fejsbukova fotografija

Komentarišet koristeći svoj Facebook nalog. Odjavite se / Promeni )

Google+ photo

Komentarišet koristeći svoj Google+ nalog. Odjavite se / Promeni )

Povezivanje sa %s